新検索ページはこちら
ログイン
お問い合わせ
メニエール病・遅発性内リンパ水腫診療ガイドライン2020年版
書誌情報
26．メニエール病の治療のClinical Question 5
26．メニエール病の治療のClinical Question
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| ●解説● | |||||||||||||||||||||||
| メニエール病はいかなる保存的治療にも抵抗を示して悪化進行する症例がある一方，自然治癒する場合もあり，メニエール病に対して行う外科治療自体に有効性があるか否かは常に議論されてきた。しかし薬物治療と異なり，外科治療の有効性を証明する臨床試験に手術をしない対照群を置いた二重盲検試験は困難である。Cochrane LibraryのSurgery for Meniere's disease1)，Endolymphatic sac surgery2)，のメタアナリシスに基づくと，メニエール病の外科治療でRCTが適切に施行されている論文は，1989年のBretlau, et al., 19894)および1998年のThomsen, et al., 19985)の内リンパ嚢手術に関するもののみであり，メニエール病に対する内リンパ嚢手術の有効性については，充分なエビデンスはないとしている。 | |||||||||||||||||||||||
| メニエール病に対する治療法の効果判定として認められている国際基準は，1995年のAAO-HNSにより発表されたものである6)。この判定基準では術前6ヶ月間に記録されためまい発作回数，最悪聴力に対して，術後18～24カ月の6カ月間に記録されためまい発作回数，最悪平均聴力レベルを比較することになっている。このような国際的指針に準じた効果判定を用いて治療法を評価している論文を参考とした。 | |||||||||||||||||||||||
| 内リンパ嚢開放手術は，全身麻酔下で乳突削開術を行い内リンパ嚢にアプローチし，内リンパ嚢を切開開放することで内リンパ水腫を減荷し，内耳機能温存，さらに改善を目的とした手術療法である。Moffat, 19947)，Huang, et al., 19948)，Gibson, 19969)，Gianoli, et al., 199810)，Kitahara, et al., 200811)による内リンパ嚢開放術2年成績は，めまい完全抑制成績がそれぞれ43.0％，84.4％，56.8％，60.0％，88.0％，聴力低下10dB未満の聴力温存成績（10dB以上の聴力改善成績）がそれぞれ74.0％（19.0％），83.4％（12.8％），44.2％（4.7％），82.0％（66.0％），90.0％（48.0％）であった。しかし，長期成績は緩徐に低下していく傾向にある。 | |||||||||||||||||||||||
| 1980年代にBretlau，Thomsenらのデンマーク・グループ4)は，難治性メニエール病に対して行った内リンパ嚢開放術と皮質骨を削るだけのプラセボ手術とのめまい・聴力成績比較により，内リンパ嚢開放術はプラセボ以上のものではないと批判した。2000年に入り，Welling, et al., 2000によりこれらの報告が注意深く再検討され，少なくとも内リンパ嚢開放術によるめまい抑制，聴力温存の短期成績は再評価された12)。しかしながら，Stahle, et al., 1991も長期経過を追えたメニエール病患者における問題点は，経時的にしだいに軽快するめまい発作よりも，むしろ高度に進行しながら20～30％の症例で両側に移行する感音難聴であると指摘している13)。このことから，メニエール病はめまいのみならず難聴の病気であることを改めて強調したい。 | |||||||||||||||||||||||
| 内リンパ嚢を乳突腔に開放するか否か，開放する場合にシリコン・シートを挿入するか否か，も議論されてきた。1970～2013年におけるCochrane LibraryのSurgery for Meniere's disease1)およびEndolymphatic sac surgeryのメタアナリシス2)に基づき，保存的治療に抵抗するメニエール病を対象にしている，回顧的もしくは前向き研究である，内リンパ嚢―乳突腔の減荷あるいは開放術である，手術過程の詳細が記載されている，AAO-HNSの効果判定を用いている6)，最短12カ月かつ最少10症例が経過観察されている，英語論文である，という点を満たす原著論文のみ，すなわち4262論文中36論文で検討を加えた。内リンパ嚢周囲の骨を除去する減荷術（decompression）と内リンパ嚢を乳突腔に開放する開放術（shunt）の間に有意差はなく，いずれの術式もめまい発作抑制率は70％後半，聴力温存率は70％前半であった。内リンパ嚢を乳突腔に開放した際に，シリコンを挿入しない開放術（without silastic）は72.5％，シリコンを挿入する開放術（with silastic）は68.0％と，前者の方が聴力温存率の面で有利であった。めまい発作抑制率については75.0～76.9％と，両者の間に有意差を認めなかった。 | |||||||||||||||||||||||
| ◆文献の採用方法 | |||||||||||||||||||||||
| 文献検索対象期間は2018年3月31日までとした。文献検索には，PubMed，Cochrane Library，医学中央雑誌を用いて実施した。PubMedでは，「Meniere's disease」，「endolymphatic sac surgery」をキーワードとして組み合わせて検索した。研究デザインや論文形式による絞り込みは行っていない。Cochrane Libraryでは，「Meniere's disease」をキーワードとしてシステマティックレビューとRCTを検索した。医学中央雑誌では「メニエール病」，「内リンパ嚢開放術」をキーワードとして組み合わせて検索した。その結果，英語文献では519編を抽出した。和文文献では，会議録を除く42編を抽出した。それらの中からメタアナリシス3編，RCT2編を抽出した。さらに要旨のレビューを行い，後ろ向き研究1編を追加し，6編を採用した。 | |||||||||||||||||||||||
| ◆推奨度の判定に用いた文献 | |||||||||||||||||||||||
| Pullens, et al., 2013（レベル1a），Sood, et al., 2014（レベル1a），Pullens, et al., 2011（レベル1a）， Bretlau, et al., 1989（レベル1b），Welling, et al., 2000（レベル1b），Quaranta, et al., 1997（レベル3） | |||||||||||||||||||||||
| 参考文献 | |||||||||||||||||||||||
| 1） | Pullens B, Verschuur HP, van Benthem PP: Surgery for Ménière's disease. Cochrane Database Syst Rev: CD005395, 2013. | ||||||||||||||||||||||
| 2） | Sood AJ, Lambert PR, Nguyen SA, Meyer TA: Endolymphatic sac surgery for Ménière's disease: A systemic review and meta-analysis. Otol Neurotol 35: 1033-1045, 2014. | ||||||||||||||||||||||
| 3） | Pullens B, van Benthem PP. Intratympanic gentamicin for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev: CD008234, 2011. | ||||||||||||||||||||||
| 4） | Bretlau P, Thomsen J, Tos M: Placebo effect in surgery for Ménière's disease: nine-year follow-up. Am J Otol 10: 259-261, 1989. | ||||||||||||||||||||||
| 5） | Thomsen J, Bonding P, Becker B, Stage J, Tos M: The non-specific effect of endolymphatic sac surgery in treatment of Meniere's disease: a prospective, randomized controlled study comparing "classic" endolymphatic sac surgery with the Insertion of a ventilation tube in the tympanic membrane. Acta Otolaryngol 118: 769-773, 1998. | ||||||||||||||||||||||
| 6） | Committee on hearing and equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Ménière's disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg 113: 181-185, 1995. | ||||||||||||||||||||||
| 7） | Moffat DA: Endolymphatic sac surgery: analysis of 100 operations. Clin Otolaryngol Allied Sci 19: 261-266, 1994. | ||||||||||||||||||||||
| 8） | Huang TS, Lin CC: Endolymphatic sac ballooning surgery for Ménière's disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 103: 389-394, 1994. | ||||||||||||||||||||||
| 9） | Gibson WP: The effect of surgical removal of the extraosseous portion of the endolymphatic sac in patients suffering from Ménière's disease. J Laryng Otol 110: 1008-1011, 1996. | ||||||||||||||||||||||
| 10） | Gianoli GJ, Larouere MJ, Kartush JM, Wayman J: Sac-vein decompression for intractable Meniere's disease: Two-year treatment results. Otolaryngol Head Neck Surg 118: 22-29, 1998. | ||||||||||||||||||||||
| 11） | Kitahara T, Kubo T, Okumura S, Kitahara M: Effects of endolymphatic sac drainage with steroids for intractable Ménière's disease: A long-term follow-up and randomized controlled study. Laryngoscope 118: 854-861, 2008. | ||||||||||||||||||||||
| 12） | Welling DB, Nagaraja HN: Endolymphatic mastoid shunt: a reevaluation of efficacy. Otolaryngol Head Neck Surg 122: 340-345, 2000. | ||||||||||||||||||||||
| 13） | Stahle J, Friberg U, Svedberg A: Long-term progression of Ménière's disease. Acta Otolaryngol Suppl 485: 78-83, 1991. | ||||||||||||||||||||||
