精巣腫瘍診療ガイドライン 2015年版

CQ26
Stage Ⅱ以上では治療終了後どのような経過観察(サーベイランス)が推奨されるか?

推奨グレードB

単独または集学的治療によって CR になり、経過観察(サーベイランス)する際のモニタリング内容(検査項目、その頻度とタイミング)とフォローアップ期間は確立されていない。組織型およびそれまでの治療ごとに設定された基本プロトコール(表)をもとに予想されるリスクを加味して個別に検討すべきである。

解説
   Stage Ⅱ以上の精巣腫瘍に推奨される治療は、原発巣の組織型と病期によって導入化学療法、放射線治療、後腹膜リンパ節郭清(RPLND)の 3 つに分かれる。これらの治療が終了し経過観察(サーベイランス)とするには、腫瘍マーカー正常化が基本条件である。その後の具体的なフォローアップは、組織型、それまでに行われた治療、治療への反応によって異なる。ここでは治療後の経過観察について初期治療別に解説する。
1.導入化学療法    セミノーマでは、導入化学療法によって腫瘍マーカー正常となった場合、残存病変に viable cells が認められる確率は 10%以下、特に残存病変が 3 cm 以下の場合、viable cells はほとんどないとされており¹⁾経過観察で問題ない。3 cm を超えていても、viable cells が認められる確率は 20%以下である¹⁾が、この場合は PDG-PET 検査で評価し、陰性であれば経過観察^1,2)、陽性であれば外科的摘除術が推奨される^2-4)。結果、viable cells を認めなければ経過観察となる。
   このように、Stage Ⅱ以上セミノーマにおける経過観察には、導入化学療法単独後の場合と化学療法+残存腫瘍摘除術で外科的に CR が確認された場合がある。それぞれにおける具体的モニタリングの内容(どんな検査をいつ行うか)とフォローアップ期間は、再発率、再発の時期と場所、発見契機(どんな検査で発見されるか)などの特徴をとらえ、IGCCC など予想されるリスクを加味して個別に検討するのが本来の姿であろう。この視点でエビデンスに基づき至適化され検証を受けたフォローアッププログラムはない。
   ここでは、提唱されているいくつかの基本的プロトコールのうち 1 つを表 1 に示す。腹・骨盤部 CT は、導入化学療法単独後の経過観察の場合、必要に応じて適宜行い、化学療法に残存腫瘍摘除術を追加した場合には、術後 3-6 カ月目で評価しておくよう推奨されている。PDG-PET も必要に応じて適宜施行する。

表 1 進行性セミノーマ導入化学療法後のフォローアップ(例)

*¹腹部 CT に併せて胸部 CT を撮影する場合、胸部 X 線検査は省略可能 *²化学療法後に腫瘍摘除術を追加した場合は術後 3-6 カ月目に施行 *「Schmoll HJ、 Jordan K、 Huddart R、 et al. ESMO Guidelines Working Group. Testicular seminoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis、 treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010;21 Suppl 5:v140-6.」、「NCCN Guidelines Version 1.2012 Testicular Cancer.2012.」より引用

   非セミノーマの場合は、導入化学療法後の残存病変に growing teratoma syndrome⁵⁾や悪性転化⁶⁾の可能性を持つ奇形腫が 40%、癌細胞が 10%に認められる^7,8)ため、後腹膜、肺、縦隔を含むすべての残存病変は化学療法終了から 4-6 週以内に完全摘除するのが原則である^1,9-11)。残存病変が壊死組織であることを予測する正確なモデルはなく^1,8)、PDG-PET も非セミノーマに対する感度、特異度は低く役に立たない。完全摘除の結果、病理学的に壊死組織または奇形腫のみの場合は経過観察¹²⁾、壊死組織/奇形腫以外の癌細胞を認める場合は救済化学療法となる^13,14)。
   導入化学療法によって 1 cm 未満に縮小した場合は、残存癌細胞(3%)や奇形腫(30%)の危険もある^12,15)一方で、CT が偽陽性のこともあるために対応は難しい。この状況においても手術を避けるための予測モデルがいくつか提唱されてはいるが、正確性に乏しく^15,16)、外科的摘除^15,17,18)と経過観察^19,20)に意見が分かれる。外科的摘除によって壊死組織または奇形腫のみの場合は、経過観察となる。
   このように、Stage Ⅱ以上非セミノーマにおける経過観察には、セミノーマと同様に、導入化学療法+残存腫瘍摘除術後の場合と導入化学療法単独後の場合がある。その際、モニタリングの内容とフォローアップ期間に対する考え方はセミノーマと同様であるが、非セミノーマの速い増殖速度を考慮すれば、セミノーマよりもやや厳密なモニタリングとなる。導入化学療法+残存腫瘍摘除術後の平均的フォローアップスケジュールを表 2 に示す。導入化学療法のみで CR となり、経過観察とする場合は、残存癌細胞や奇形腫の可能性に対して残存腫瘍摘除術後を加える場合よりも密にモニタリングすることが必要であろう。

表 2 進行性非セミノーマ導入化学療法+残存腫瘍摘除術後のフォローアップ(例)

*腹部 CT に併せて胸部 CT を撮影する場合、胸部 X 線検査は省略可能 *「NCCN Guidelines Version 1.2012 Testicular Cancer.2012.」より引用

2.放射線治療放射線治療は Stage ⅡA セミノーマの標準的治療として確立されており、これよる非再発生存率は 90%以上、疾患特異的生存率は 95%以上である^21,22)。再発は左鎖骨上窩、骨、肺に好発する²²⁾ため、治療終了後は腫瘍マーカーに加えて胸部 X 線検査、理学的検査でのモニタリングが重要である。腫瘍が縮小するまで腹部 CT で追跡するのが一般的であろう。再発の多くは 4 年以内(最長 6 年)に生じている²²⁾。至適モニタリング間隔とフォローアップ期間について一定したものはなく、最初の 2 年間は理学的検査、腫瘍マーカー、胸部 X 線を 3 カ月毎(腹部 CT は腫瘍縮小まで)、3 年-5 年目は 6 カ月毎、それ以降は 12 カ月毎とするプロトコールで良好な成績が報告されている²²⁾。
3.RPLND RPLND は、腫瘍マーカー陰性かつ後腹膜転移巣が最大径 2 cm 未満の Stage Ⅱ A 非セミノーマに対する標準的治療である。RPLND を受けた 10%-25%の患者にリンパ節転移が証明されず²³⁾、この場合に経過観察となる。この患者群は、ハイリスクの Stage I非セミノーマで RPLND を受けた結果、リンパ節転移が認められなかった場合とほぼ同様の自然史を持ち、再発パターンも似ている。すなわち、後腹膜再発は極めて低く、再発は肺、縦隔、鼠径部の順に多い。再発の 90%以上は RPLND から 2 年以内に生じ、多くは胸部 X 線検査と腫瘍マーカーで検出される。したがって、フォローアップスケジュールも RPLND を受けた Stage I非セミノーマ患者と同じものが採用される(CQ25 参照)。

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