精巣腫瘍診療ガイドライン 2015年版

CQ14
精巣腫瘍導入化学療法で高度な副作用を認めた場合、次コースでの投与量を維持すべきか?

推奨グレードA

BEP 療法は 3 週サイクルで可能な限り既定の投与量を維持して行う必要がある。しかし、ブレオマイシンによる肺障害を認めた場合は、以後のブレオマシインの使用を中止することが推奨される。また、前治療で骨髄抑制による重篤な合併症を認めた場合は、次コースでの減量が考慮されるが、これらの合併症を回避するために、好中球減少や血小板減少に対する支持療法を適切に行うことが重要である。

解説
   標準導入化学療法である BEP(ブレオマシイン、エトポシド、シスプラチン)療法においては、ブレオマイシンによる間質性肺炎や肺線維症が臨床的に疑われた場合は以後のブレオマシインの投与を中止することが推奨される^1-3)。次コース以後の導入療法については、IGCCC 予後良好群では EP(エトポシド、シスプラチン)療法⁴⁾が、IGCCC 予後中間、不良群では VIP(エトポシド、イホスファミド、シスプラチン)療法⁵⁾が代替治療として選択可能である。
   骨髄抑制に関しては、前治療における白血球(好中球)数や血小板数の Nadir 値を目安として次コースの投与量を減量する必要はない¹⁾。ただし、一部の臨床試験では骨髄抑制に関連する合併症(血小板減少による出血など)を認めた場合に、次コースでエトポシドを 20-25%減量すると規定されている^1-3)。海外では BEP 療法における G-CSF の予防投与を推奨する意見⁶⁾と否定的な意見⁷⁾がある。ただし、後者においても先行する化学療法で重症な感染症を合併した場合には、次コース以降の G-CSF 予防投与が推奨されている。一方、本邦では精巣腫瘍化学療法における G-CSF の予防投与が保険で承認されている。いずれにしても、好中球減少に対する感染対策や血小板減少の管理などの支持療法を適切に行うことが、強度を維持した BEP 療法を遂行するうえで重要である。
   腎機能障害に関してはシスプラチンの投与基準として、血清クレアチニン値 3 mg/dL 以上やクレアチニンクレアランス 40 mL/min 未満の場合に中断して回復後に再開すると規定した臨床試験^2,3)があるが、統一されたエビデンスはない。ブレオマイシンに関しても、血清クレアチニン値 2 mg/dL 以上やクレアチニンクレアランス 40 mL/min 未満などの場合に中止するなどの意見^2,8)があり、統一されていない。腎機能低下時の抗癌剤投与量の減量に関しては BEP 療法でのエビデンスではないが、クレアチニンクレアランス値に応じた各種抗癌剤の減量に関するガイドラインが複数、提唱^9,10)されている。
   最後に、BEP 療法は 3 週サイクルで行うことが重要である。仮に 4 週サイクルで行った場合、その有効性(治癒率)を保証するデータは存在しない。また、doseintensity が下がると予後の悪化を招くという、ランダム化比較試験の結果がオーストラリアのグループから報告されている¹¹⁾。欧州のガイドライン⁷⁾では、次コース開始時期の延長に関して、開始予定日に発熱を認める場合、好中球数 500/mm³、血小板数 10 万/mm³未満の場合に考慮するが、延長は 3 日以内にとどめるべきとされている。以上のように、BEP 療法では投与量及び投与間隔を可及的に維持しながら、治療を行うことが重要である。さらに薬剤の安易な減量や、投与間隔の延長は治癒率そのものを損なう可能性があることを認識する必要がある。そのためには、副作用の発現パターンや副作用の程度の評価、ならびに副作用対策に習熟している必要があり、十分な治療経験を有する施設での治療が望ましい。

文献

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2)	de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al. Equivalence of three or four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin chemotherapy and of a 3- or 5- day schedule in good-prognosis germ cell cancer:A randomized study of the European organization for research and treatment of cancer genitourinary tract cancer cooperative group and the medical research council. J Clin Oncol. 2001;19:1629-40.(Ⅱ)
3)	Nichols CR, Catalano PJ, Crawford ED et al. Randomized comparison of cisplatin and etoposide and either bleomycin or ifosfamide in treatment of advanced disseminated germ cell tumors:an Eastern Cooperative Oncology Group, Southwest Oncology Group, and Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol. 1998;16:1287-93.(Ⅱ)
4)	Culine S, Kerbrat P, Kramar A, et al. Refining the optimal chemotherapy regimen for good-risk metastatic nonseminomatous germ-cell tumors:a randomized trial of the Genito-Urinary Group of the French Federation of Cancer Centers(GETUG T93BP). Ann Oncol. 2007;18:917-24.(Ⅱ)
5)	Hinton S, Catalano PJ, Einhorn LH, et al. Cisplatin, etoposide and either bleomycin or ifosfamide in the treatment of disseminated germ cell tumors:final analysis of an intergroup trial. Cancer. 2003;97:1869-75.(Ⅱ)
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8)	Einhorn LH, Foster RS. Bleomycin, etoposide, and cisplatin for three cycles compared with etoposide and cisplatin for four cycles in good-risk germ cell tumors:is there a preferred regimen?. J Clin Oncol. 2006;24:2597-8.(VI)
9)	Kintzel PE, Dorr RT. Anticancer drug renal toxicity and elimination:dosing guidelines for altered renal function. Cancer Treat Rev. 1995;21:33-64.(I)
10)	Lichtman SM, Wildiers H, Launay-Vacher V, et al. International Society of Geriatric Oncology(SIOG)recommendations for the adjustment of dosing in elderly cancer patients with renal insufficiency. Eur J Cancer. 2007;43:14-34.(I)
11)	Toner GC, Stockler MR, Boyer MJ, et al. Comparison of two standard chemotherapy regimens for good-prognosis germ-cell tumours:a randomised trial. Australian and New Zealand Germ Cell Trial Group. Lancet. 2001;10;357(9258):739-45.(Ⅱ)

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