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（旧版）関節リウマチ診療ガイドライン 2014
書誌情報
| 第4章 ガイドライン作成に用いた資料一覧 |
| エビデンスのまとめ |
| CQ ナンバー | 87 | 担当者 | 遠藤平仁 |
| カテゴリー | 合併症・妊娠・授乳2 | ||
| CQ | 妊娠中のRA患者においてcsDMARD（従来型抗リウマチ薬）やbDMARD（生物学的製剤）の投与は有効かつ安全か? | ||
| 推奨文 | 妊娠・授乳中のRA患者に対するcsDMARD（従来型抗リウマチ薬）やbDMARD（生物学的製剤）の投与は，リスクとベネフィットを考慮することを推奨する。 | 推奨の強さ | 強い | 同意度 | 4.78 |
| 解説 | 妊娠期間中にRAの疾患活動性が低下する例があるが，疾患活動性が上昇する症例では治療を考慮する必要がある。妊娠中のRA患者に対するbDMARD（生物学的製剤）の投与は少数例を対象とした臨床研究があるのみであり，十分なエビデンスがない。妊娠中のRA患者の薬剤の胎児障害について，米国食品医薬品局（FDA）およびオーストラリア保健省薬品・医薬品行政局（TGA）の分類があるが，わが国の公式な基準はない。両国の分類で事実上禁忌となっている薬剤はMTXおよびレフルノミドである。ともに動物実験にて大量投与を行い催奇形性を認めている。特にMTXはヒトで催奇形性が確認されている。他のcsDMARD（従来型抗リウマチ薬）も動物実験において胎盤通過性が確認されているが，そのなかでサラゾスルファピリジンは動物実験で催奇形性がなく，疫学研究でも胎児毒性は認められていない。bDMARD（生物学的製剤）において抗体製剤は胎盤通過性がある。エタネルセプト，セルトリズマブペゴルは胎児への移行がきわめて少ないことが動物実験および症例報告において示されているが，妊娠中の母体を対象とした大規模な介入試験は存在せず，有効性も妊娠中・非妊娠中での比較試験はない。したがってリスクとベネフィットを理解し治療方針を決定すべきである。なお，多くのエビデンスは欧米からのものであり日本人のリスク，ベネフィットに関する公式な記録・報告は存在せず，わが国の治療の根拠となる研究が望まれる。 | ||
| Q | 妊娠中のRA患者においてcsDMARD（従来型抗リウマチ薬）やbDMARD（生物学的製剤）の投与は有効かつ安全か？ | ||
| A | 妊娠中のRA患者に対するcsDMARD（従来型抗リウマチ薬），bDMARD（生物学的製剤）投与の有効性，安全性は確立していない。動物実験や少数の症例報告から他の薬剤と比較し安全性が高いと推測される薬剤はあるがヒトで十分検証されたものではなく，適用に関してはリスクとベネフィットを十分検討し治療方針を決定すべきである。 | ||
エビデンスサマリー
エビデンスとして引用可能なコクランレビューはない。
1980〜2012年までのPubMed，医学中央雑誌を検索した結果，PubMed64件，医学中央雑誌22件のうち，PubMed19件，医学中央雑誌1件をタイトルとアブストラクトから選択し，PubMed 4件について構造化抄録を作成した。
妊娠早期中等度以上の疾患活動性を有したRA患者を前向き調査すると48％は妊娠期間中moderate response以上の疾患活動性の低下を認めた。しかし妊娠期間中に疾患活動性が上昇する例もある。（de Man YA, et al. Arthritis Rheum. 2008；59：1241-1248, エビデンスレベル：very low）。また妊娠RAの高い疾患活動性は低体重出生と関係がある（de Man YA, et al. Arthritis Rheum. 2009；60：3196-3206, エビデンスレベル：very low）。妊娠中RA患者に対するbDMARD（生物学的製剤）の投与は少数例を対象とした臨床研究があるのみである。妊娠以前や妊娠初期のTNF阻害薬の使用による流産や先天性奇形発症率は，TNF阻害薬非投与妊娠例や一般人口と比較して差はないことが海外のコホート研究で報告されている。英国のRAレジストリにおいて妊娠前あるいは妊娠中にTNF阻害薬を使用した130例中88例の正常分娩例が報告された。自然流産はTNF阻害療法とともにMTX/レフルノミド併用例が21例中33％，非併用例が50例中24％，TNF阻害薬が妊娠前に投与されていた例が59例中17％，非投与例が10例中10％であった（Verstappen SM, et al. Ann Rheum Dis.2011；70：823-826, エビデンスレベル：very low）。わが国では妊娠中のRA症例における症例報告のみでありケースコントロール研究はない。
妊娠前および妊娠初期のTNF阻害薬（インフリキシマブ，エタネルセプト，アダリムマブ）の使用による流産率や先天性奇形発症率はTNF阻害薬非投与例や一般人口と変わりはない。妊娠中後期のTNF阻害薬投与例は限られているが流産率や先天性奇形発症率の増加は報告されていない。しかしMTXは催奇形性の可能性があり併用を必須とするインフリキシマブは除外され，胎児への移行が報告されている抗体製剤は好ましくなく，移行が限定的であるエタネルセプト，セルトリズマブペゴルが有用である可能性があるが報告は少数例にとどまる。妊娠挙児希望例においてはbDMARD（生物学的製剤）の有効性，安全性について確立していない。したがって投与を差し控えるか中止する（エビデンスレベル：low）。bDMARD（生物学的製剤）投与例で妊娠が判明した場合，妊娠に伴いRA疾患活動性が低下する例が多く，妊娠が判明した時点で投与を中止する（エビデンスレベル：low）。RA疾患活動性が高くbDMARD（生物学的製剤）継続が必要な場合，胎児移行性を考慮するとエタネルセプト単独投与が有用である（エビデンスレベル：low）。薬剤を投与することのリスクとベネフィットを十分考慮し治療方針を決定すべきである。
1980〜2012年までのPubMed，医学中央雑誌を検索した結果，PubMed64件，医学中央雑誌22件のうち，PubMed19件，医学中央雑誌1件をタイトルとアブストラクトから選択し，PubMed 4件について構造化抄録を作成した。
妊娠早期中等度以上の疾患活動性を有したRA患者を前向き調査すると48％は妊娠期間中moderate response以上の疾患活動性の低下を認めた。しかし妊娠期間中に疾患活動性が上昇する例もある。（de Man YA, et al. Arthritis Rheum. 2008；59：1241-1248, エビデンスレベル：very low）。また妊娠RAの高い疾患活動性は低体重出生と関係がある（de Man YA, et al. Arthritis Rheum. 2009；60：3196-3206, エビデンスレベル：very low）。妊娠中RA患者に対するbDMARD（生物学的製剤）の投与は少数例を対象とした臨床研究があるのみである。妊娠以前や妊娠初期のTNF阻害薬の使用による流産や先天性奇形発症率は，TNF阻害薬非投与妊娠例や一般人口と比較して差はないことが海外のコホート研究で報告されている。英国のRAレジストリにおいて妊娠前あるいは妊娠中にTNF阻害薬を使用した130例中88例の正常分娩例が報告された。自然流産はTNF阻害療法とともにMTX/レフルノミド併用例が21例中33％，非併用例が50例中24％，TNF阻害薬が妊娠前に投与されていた例が59例中17％，非投与例が10例中10％であった（Verstappen SM, et al. Ann Rheum Dis.2011；70：823-826, エビデンスレベル：very low）。わが国では妊娠中のRA症例における症例報告のみでありケースコントロール研究はない。
妊娠前および妊娠初期のTNF阻害薬（インフリキシマブ，エタネルセプト，アダリムマブ）の使用による流産率や先天性奇形発症率はTNF阻害薬非投与例や一般人口と変わりはない。妊娠中後期のTNF阻害薬投与例は限られているが流産率や先天性奇形発症率の増加は報告されていない。しかしMTXは催奇形性の可能性があり併用を必須とするインフリキシマブは除外され，胎児への移行が報告されている抗体製剤は好ましくなく，移行が限定的であるエタネルセプト，セルトリズマブペゴルが有用である可能性があるが報告は少数例にとどまる。妊娠挙児希望例においてはbDMARD（生物学的製剤）の有効性，安全性について確立していない。したがって投与を差し控えるか中止する（エビデンスレベル：low）。bDMARD（生物学的製剤）投与例で妊娠が判明した場合，妊娠に伴いRA疾患活動性が低下する例が多く，妊娠が判明した時点で投与を中止する（エビデンスレベル：low）。RA疾患活動性が高くbDMARD（生物学的製剤）継続が必要な場合，胎児移行性を考慮するとエタネルセプト単独投与が有用である（エビデンスレベル：low）。薬剤を投与することのリスクとベネフィットを十分考慮し治療方針を決定すべきである。
| エビデンスの質 （GRADE) |
very low |
| 該当するコクランレビュー | なし |
| 書誌情報 | |
| DOI |
