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（旧版）高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン 第2版
書誌情報
引用文献
第1章 高尿酸血症・痛風の最近のトレンドとリスク
3. 高尿酸血症のリスク
3）尿路結石
3）尿路結石
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2005年の本邦の最新統計1）によると，上部尿路（腎，尿管）結石の年間罹患率は，人口10万人対134人（男性192人，女性79人）であり，1995年に比し，約1.6倍増加している。高尿酸血症および痛風に関連する尿酸結石は，男性で5.5％，女性で2.2％であった。欧米における尿酸結石の頻度は，ドイツで17〜25％，米国で9.4％などと報告されている2）。食生活の欧米化の定着とともに，本邦においても尿酸結石の増加が予想されたが，その頻度は1995年と比べ著明な変化はなかった。しかし高尿酸血症や痛風の存在は，尿路結石で最も多いシュウ酸カルシウム結石の形成にも関与しているため2），実際にはその影響はかなり大きいものと推定される。
1 尿酸結石を誘発する危険因子
尿酸結石を誘発しやすい要因として，（1）尿量低下あるいは水分摂取不足，（2）尿中尿酸排泄量の増加，（3）酸性尿の存在，が挙げられる2）,3）。
痛風患者における尿酸結石の合併は，10〜20％程度である2）。かつて尿酸結石は，痛風や高尿酸血症の程度との関係が有力視されていた4）が，最近では，尿中尿酸排泄量がより重要と考えられている2）,3）。痛風患者の場合，必ずしも高尿酸尿（症）を呈してはいないため，尿酸結石の頻度が特に多いとはいえない5）。
尿中尿酸排泄量でみると，600mg/日未満では23％，1,000mg/日以上では50％に尿酸結石を形成する4）。血清尿酸値が正常域〜低値であっても，尿中尿酸排泄量が多いことがあるため，24時間尿化学検査での評価が望ましい6）。
高尿酸血症や痛風を伴う患者では，しばしば尿の酸性化が認められる。酸性尿の持続は，尿酸結石形成の最も大きな危険因子と考えられている2）,3）。通常，健常者において，尿pHは1日に数回の上昇と下降を繰り返しており，なかでも食事摂取に伴う胃液分泌の影響が大きい2）。食後は，胃酸分泌により，反応性に血中重炭酸イオンが増加して，尿pHは上昇する（食事後の尿アルカリ化；postprandial alkaline tide）が，痛風や尿酸結石を有する患者では，尿pHの日内変動が欠落している2）。
一方，尿pHは食事内容にも影響され，動物性蛋白質が多い食事は野菜中心の食事に比し，尿中尿酸排泄量が多く，尿pHも低下しやすい7）。また最近では，2型糖尿病患者における尿酸結石の発生について詳細に検討された8）。その結果，尿pHの低下が共通した異常と考えられ，インスリン抵抗性との関係も示唆されている。
尿酸降下薬の選択として，尿酸排泄低下型ではプロベネシド，ブコローム，ベンズブロマロンといった尿酸排泄促進薬が使用されることが多い。これらの薬剤により，尿中尿酸排泄量が増加するため，プリン体過剰摂取や持続する酸性尿が伴うと尿酸結石が容易に形成される2）。
潰瘍性大腸炎やクローン病などの炎症性腸疾患では，尿酸結石を含めた尿路結石が2〜12％に形成される2）。特に小腸切除後や回腸瘻を有する炎症性腸疾患患者では，腸管から重炭酸イオンや水分を多量に喪失しやすい。重炭酸イオンの低下は，腎臓から酸の排泄を増すことによって代償するため，尿pHの低下と食事後の尿アルカリ化の消失を招く。これに慢性的な下痢が加わることで，脱水，濃縮尿が惹起され，50〜70％に尿酸結石が生じやすい2）。
急性白血病などの骨髄増殖性疾患では，化学療法で腫瘍細胞が壊死することにより，大量の核酸が遊離され，最終的に血中尿酸が増加する。結果として，高尿酸尿（症）が惹起され，約40％に尿酸結石が形成される4）。
2 高尿酸血症・痛風とシュウ酸カルシウム結石との関連
高尿酸血症や痛風に合併する結石は，必ずしも尿酸結石ばかりではない。尿路結石のうち，最も頻度が高いシュウ酸カルシウム結石の形成にも大きく関与している。Coeら9）は，尿中への過剰な尿酸排泄が，シュウ酸カルシウム結石の形成と密接な関係があるとし，高尿酸尿を伴うシュウ酸カルシウム結石症（hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis）の存在を明らかにした。尿中で溶解している尿酸が一定の濃度を超えると，シュウ酸カルシウムの溶解度を下げ，結晶が析出しやすくなることが主な原因と考えられている。一方，最近では，高尿酸尿の状態は，必ずしもシュウ酸カルシウム結石のリスクを高めないという，大規模な横断研究の結果も報告されている10）。
文献
1 尿酸結石を誘発する危険因子
尿酸結石を誘発しやすい要因として，（1）尿量低下あるいは水分摂取不足，（2）尿中尿酸排泄量の増加，（3）酸性尿の存在，が挙げられる2）,3）。
痛風患者における尿酸結石の合併は，10〜20％程度である2）。かつて尿酸結石は，痛風や高尿酸血症の程度との関係が有力視されていた4）が，最近では，尿中尿酸排泄量がより重要と考えられている2）,3）。痛風患者の場合，必ずしも高尿酸尿（症）を呈してはいないため，尿酸結石の頻度が特に多いとはいえない5）。
尿中尿酸排泄量でみると，600mg/日未満では23％，1,000mg/日以上では50％に尿酸結石を形成する4）。血清尿酸値が正常域〜低値であっても，尿中尿酸排泄量が多いことがあるため，24時間尿化学検査での評価が望ましい6）。
高尿酸血症や痛風を伴う患者では，しばしば尿の酸性化が認められる。酸性尿の持続は，尿酸結石形成の最も大きな危険因子と考えられている2）,3）。通常，健常者において，尿pHは1日に数回の上昇と下降を繰り返しており，なかでも食事摂取に伴う胃液分泌の影響が大きい2）。食後は，胃酸分泌により，反応性に血中重炭酸イオンが増加して，尿pHは上昇する（食事後の尿アルカリ化；postprandial alkaline tide）が，痛風や尿酸結石を有する患者では，尿pHの日内変動が欠落している2）。
一方，尿pHは食事内容にも影響され，動物性蛋白質が多い食事は野菜中心の食事に比し，尿中尿酸排泄量が多く，尿pHも低下しやすい7）。また最近では，2型糖尿病患者における尿酸結石の発生について詳細に検討された8）。その結果，尿pHの低下が共通した異常と考えられ，インスリン抵抗性との関係も示唆されている。
尿酸降下薬の選択として，尿酸排泄低下型ではプロベネシド，ブコローム，ベンズブロマロンといった尿酸排泄促進薬が使用されることが多い。これらの薬剤により，尿中尿酸排泄量が増加するため，プリン体過剰摂取や持続する酸性尿が伴うと尿酸結石が容易に形成される2）。
潰瘍性大腸炎やクローン病などの炎症性腸疾患では，尿酸結石を含めた尿路結石が2〜12％に形成される2）。特に小腸切除後や回腸瘻を有する炎症性腸疾患患者では，腸管から重炭酸イオンや水分を多量に喪失しやすい。重炭酸イオンの低下は，腎臓から酸の排泄を増すことによって代償するため，尿pHの低下と食事後の尿アルカリ化の消失を招く。これに慢性的な下痢が加わることで，脱水，濃縮尿が惹起され，50〜70％に尿酸結石が生じやすい2）。
急性白血病などの骨髄増殖性疾患では，化学療法で腫瘍細胞が壊死することにより，大量の核酸が遊離され，最終的に血中尿酸が増加する。結果として，高尿酸尿（症）が惹起され，約40％に尿酸結石が形成される4）。
2 高尿酸血症・痛風とシュウ酸カルシウム結石との関連
高尿酸血症や痛風に合併する結石は，必ずしも尿酸結石ばかりではない。尿路結石のうち，最も頻度が高いシュウ酸カルシウム結石の形成にも大きく関与している。Coeら9）は，尿中への過剰な尿酸排泄が，シュウ酸カルシウム結石の形成と密接な関係があるとし，高尿酸尿を伴うシュウ酸カルシウム結石症（hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis）の存在を明らかにした。尿中で溶解している尿酸が一定の濃度を超えると，シュウ酸カルシウムの溶解度を下げ，結晶が析出しやすくなることが主な原因と考えられている。一方，最近では，高尿酸尿の状態は，必ずしもシュウ酸カルシウム結石のリスクを高めないという，大規模な横断研究の結果も報告されている10）。
文献
| 1） | Yasui T, Iguchi M, Suzuki S, et al: Prevalence and epidemiological characteristics of urolithiasis in Japan; National trends between 1965 and 2005.Urology 71: 209-213,2008  ［SY追加］ |
| 2） | Shekarriz B, Stoller ML: Uric acid nephrolithiasis; Current concepts and controversies. J Urol 168（4Pt1）:1307-1314,2002  |
| 3） | Low RK, Stoller ML: Uric acid-related nephrolithiasis. Urol Clin North Am 24: 135-148,1997  |
| 4） | Yu T, Gutman AB: Uric acid nephrolithiasis in gout; Predisposing factors. Ann Intern Med 67: 1133-1148,1967  ［SY追加］ |
| 5） | Khatchadourian J, Preminger GM, Whitson PA, et al : Clinical and biochemical presentation of gouty diathesis; Comparison of uric acid versus pure calcium stone formation. J Urol 154: 1665-1669,1995  ［SY追加］ |
| 6） | Yu KH, Luo SF, Tsai WP, et al: Intermittent elevation of serum urate and 24-hour urinary uric acid excretion. Rheumatology（Oxford）43: 1541-1545,2004  ［SY追加］ |
| 7） | Siener R, Hesse A: The effect of a vegetarian and different omnivorous diets on urinary risk factors for uric acid stone formation.Eur J Nutr 42: 332-337,2003  |
| 8） | Cameron MA, Maalouf NM, Adams-Huet B, et al: Urine composition in type2diabetes; Predisposition to uric acid nephrolithiasis.J Am Soc Nephrol 17 :1422-1428,2006  |
| 9） | Coe FL, Evan A,Worcester E: Kidney stone disease. J Clin Invest 115: 2598-2608,2005  |
| 10） | Curhan GC, Taylor EN: 24-h uric acid excretion and the risk of kidney stones. Kidney Int 73: 489-496,2008  |
