1－合併症

シャント術の合併症として考えておかなければならないのは，感染，シャント機能不全，髄液過剰流出による頭痛や硬膜下水腫・血腫などである。シャントに関連した何らかの合併症は18.3%に起こるとされており^1），高齢者が対象となることもあって比較的高い値となっている。各バルブ間での合併症発生率の直接比較はなく，優劣に関しての結論は示し得ないが，感染率^2）-5）やシャント閉塞発生率^{4）6）7）16）}に大きな差はみられない。また感染率は周術期の抗生物質使用で低下したとの報告がある^16）。

オーバードレナージに関しては，抗サイフォン機能を有するDual Switch Valve^®（DSV）において3%^7）に一過性の硬膜下水腫を認めたのみで手術を要した例はなかったと報告されている。また，CHPV，SV，Strata NSC，proGAV，proSA，いずれのバルブにおいても，非外傷性硬膜下水腫・血腫の多くは圧を高めに再設定することで軽快し，最終的に手術を要したものはCHPVで1～2.7%^3）5）8），SVで1.4%^4），LPシャントに用いたStrata NSCで2%^9），proGAVでは0%^10），proSAで3.2%^11）と報告されている。なお，VPシャントでのproGAVとCHPVの比較を行ったSVASONA研究では，症状の改善に差はないものの，全経過を通じてproGAV群でオーバードレナージ発生が少なく，研究が途中で打ち切られたと報告^10）されている。しかし，研究デザインの詳細をみると，臥位での作動圧は両群間で同一であるが，オーバードレナージを生じやすい立位での作動圧が，proGAV群＞30cmH₂Oに対してCHPV 10cmH₂Oと大きく異なった比較になっており，proGAV群でオーバードレナージが少ないのは当然の結果で公平な比較ではない。重力型抗サイフォン装置の有用性を示すものではあるが，CHPVの劣性を示すものではないことに留意すべきである。

その他，稀な合併症としては腹腔カテーテルによる消化管や膀胱の穿孔^12），聴力障害^13），緊張性気脳症^14）などが報告されている。またLPシャントでは，腰椎側チューブの引き抜けでサイドホールが硬膜外腔に位置することでのオーバードレナージも報告されている^15）。

2－長期管理

長期管理法に関して記されたエビデンスの高い文献は見当たらない。iNPHの治療は個々の症例に合った至適バルブ圧設定で管理される必要があり，その意味で患者の生涯にわたって寄り添うものである。長期管理においてはオーバードレナージとその逆のアンダードレナージを念頭に置いた管理が大切である。一般にVPシャントおよびLPシャントのシャント圧環境は，受け手側の腹圧に大きく影響されるため，肥満による腹圧上昇を考慮した設定圧変更が考慮される必要がある。また便秘などに伴う腹部膨満は腹腔内圧を上昇させるため一時的な症状の悪化を引き起こす可能性があるので注意を要する。iNPHの症例は脳コンプライアンスが低く，至適頭蓋内圧の範囲も狭いと考えられる。よってバルブの選定に関しては圧可変式バルブ＋抗サイフォンバルブの組合せが長期的な管理の視点から有用と考えられる。

また術後の経過観察中に何らかの理由で臥床を余儀なくされる場合は，できるだけ座位に近い状態の時間を多くして脳脊髄液（CSF）の排出を促進する必要があり，座位保持困難の場合はバルブの設定圧を低くする工夫も必要となる。

3－シャント閉塞の確認と対処

術後一旦症状の改善を認めた症例に症状の増悪がみられた場合，アンダードレナージを疑いバルブ設定圧を下げることになる。約3cmH₂Oステップで2回の圧変更をしても症状がまったく改善しない場合はシャント閉塞を疑う。またそれまでできていたバルブ圧の圧変更ができない場合はバルブ装置内での生体異物混入による閉塞が疑われる。

A－シャント閉塞の確認法

One way valveの場合，リザーバーを数回繰り返しポンピングし，これが可能であればシャントは中枢側も末梢側も開存している。しかしリザーバーが硬く，押せない場合は末梢（腹腔）側での閉塞が，リザーバーは押せたが，戻らない場合は中枢（脳室／脊髄）側の閉塞が疑われる。

一方two way valveでは，中枢側が閉塞している場合はone way valveと同様リザーバーが凹んだまま戻らないが，末梢側が閉塞していてもリザーバーは押すこともでき戻る。末梢側の閉塞の確認には結局シャント造影が必要となる。

B－シャント造影

シャントシステムの末梢側で閉塞が生じる部位は，圧可変式バルブ装置内での生体異物による場合と腹腔チューブ末端口での閉塞の場合がある。シャント造影に際しては，27G相当の翼付穿刺針を用いてシャント回路内のリザーバーを穿刺する。注射器を用いてゆっくり吸引しCSFが引かれれば中枢側の開存が確認され，CSFが引かれない場合は中枢側の閉塞である。次いでX線透視下に脳槽造影用の造影剤を注入し腹腔チューブ末端口の造影剤流出を確認するが，two way valveの場合，中枢（脳室／脊髄腔）側にも造影剤が侵入することを心得ておく必要がある。一部の抗サイフォン装置は造影剤注入を急ぐとこれをブロックするので緩徐に注入する必要がある。

以上の手順でシャント閉塞が診断されれば，閉塞部あるいはシャントシステム全体の入れ替えが必要となる。

4－シャント術後の転帰

術後3ヵ月から6年の転帰が報告されている。シャント術後の改善は，modified Rankin Scale（mRS）などの評価法では3～6ヵ月でおよそ39～81%^17）-19），1年でおよそ63～84%^19）-21），2年でおよそ69%^22），3～6年でおよそ60～74%^23）と報告されているが，論文によっては，特発性ではない正常圧水頭症が含まれている可能性がある。

シャント術後の症候の改善率（全手術例のうち改善が得られた症例の比率）は歩行障害がもっとも高く，評価法がさまざまであるがおよそ60～77%^{20）24）25）}と報告されている。認知障害においても評価法がさまざまであるが，56～69%^{22）25）26）}の改善率，排尿障害は52%^24）の改善率が報告されている。iNPHに対する治療としては，シャント術が一定の効果を認めているが，iNPHの診断やシャント術の方式，症候の評価法が論文によってさまざまである。シャント術後の短期（1年後）の転帰は，シャント手術に関係する合併症などに影響され，さらに，罹病期間や重症度，タップテスト反応性，典型的画像所見（DESH）などにも影響される^27）-29）。

シャント術後の長期（2年以上）の転帰は，comorbidityが大きく影響する。Comorbidity indexが，3点以下であればシャント2年後に93%の症例は改善し，4点より大きいと術後の改善率は低く，6点以上では術後の改善は期待できないという報告^30）があるが，iNPHのcomorbidityの大きな要素であるAlzheimer病などの神経認知障害群がこのindexには含まれていない。

これまでのシャント術後の評価は，疾患非特異的な尺度（mRSなど）あるいはiNPHに特異的な評価尺度（iNPHGSなど）で行われている。また，iNPHの三徴候である歩行障害，認知障害，および排尿障害もさまざまな尺度で評価されてきている。実質的な日常生活自立度の一般的尺度であるmRSによる評価より，シャント効果を敏感に捉える疾患特異的評価尺度による評価のほうが良い成績を示す^21）（p24．第1章-Ⅱ-4：iNPH grading scale（iNPHGS），p81．CQ4：歩行障害の項を参照）。

また，シャント術後の長期的転帰は，シャント手術に関係する合併症よりも，臨床的には予測不能な神経認知障害群などの併存疾患に大きく影響される。すなわち，Alzheimer病などの神経認知障害群やParkinson病などの運動疾患，機能予後に影響する脳卒中，生命予後に影響する癌などを併存しているか，または後に発症することによってシャント術後の長期の転帰は大きく影響される。手術前にバイオマーカーを用いてAlzheimer病などの併存症の合併を予測したり^{18）22）26）}，臨床的にfrailty indexやcomorbidity index^30）31）を用いて，転帰予測ができれば，良好な術後転帰をもたらす症例を予め選択できる可能性がある。

［文献］