1－バルブ圧管理

A－圧可変式バルブ

術後合併症の大半はオーバードレナージに関係したものであり，座位あるいは立位でサイフォン効果により一時的にシャント流量が増加し，結果として頭蓋内圧（ICP）が低下することを念頭に置いて圧可変式バルブの圧設定を行う必要がある。手術後の初期圧設定法はいまだ確立されていないが，オーバードレナージを最小限に抑える観点からは高圧設定から始め，症状などをみながら徐々に設定を下げていく方法が考えられる^1）-5）。

その一方で至適設定圧に至るまでの間は症状の改善が不十分となり，最終的な改善度は同等だが，そこに至るまでに時間がかかるとも報告^5）されており，可能なら初期設定時に至適圧に設定することが望ましい。

当初より至適圧に設定する方法としては，各種髄液循環動態テスト（髄液流出抵抗値など）や，頭蓋内圧に基づいて設定圧を決めている報告^6）-8）などがあるが，いずれも煩雑で再設定率も高く，設定法そのものの妥当性に疑問が残る。唯一座位状態を基準とした定量的初期圧設定法が良好な成績を示している^9）。もっともICPが低下する座位を基準とした設定であるため必然的に高めの設定となるが，これはSophy valve^®（SV）高圧設定で全例症状の改善をみたとする報告^3）や，80%以上の症例でCodman-Hakim Programmable Valve^®（CHPV）の最終設定が15cmH₂Oに落ち着いたとする報告^4）とも矛盾しない。侵襲的で煩雑なことが難点であったが，その後本概念をもとに，身長と体重からCHPV初期設定を予測する設定早見表が提唱され，原法には多少劣るものの他の方法に比べると有用で，手術が必要な硬膜下水腫・血腫の発現もみられなかったとの報告がなされている^10）。設定は簡便であり，SINPHONI，SINPHONI-2の設定法として採用され，オーバードレナージによる合併症の低減に有用であることが示されている^11）-13）。初期設定後は，患者の症状，画像所見を参考に必要に応じて圧設定を変更するが，脳室の縮小がみられないことを理由に設定圧を下げる必要はない。大きな硬膜下血腫の出現をみた場合は最高設定まで一気に上げる。無症候性の薄い硬膜下水腫・血腫出現時や症状の改善がみられない場合の圧変更幅は3cmH₂Oが妥当である^{1）8）10）11）}。

B－重力型抗サイフォン装置付き可変バルブ

近年，圧可変式バルブと重力デバイス（shunt assisstant；SA）を組み合わせた（proGAV^®）システムが報告されている^14）15）。また，重力可変式バルブ（proSA）の有用性も報告される^16）。個々の患者に応じた重力可変型バルブ圧設定の検討はなされておらず，確固たるエビデンスはないが，患者の体格などを参考に個別に選択することが望ましい。これは他の圧可変式バルブと重力型抗サイフォン装置（gravity-assisted valve；GAV）を組み合わせた場合でも同様に考えて良い。

C－固定式差圧バルブ

従来の固定式差圧バルブを使用した場合，オーバードレナージ症状に対しては，ベッド上安静とし，徐々にベッドアップしながら慣らす方法がとられるが，脳コンプライアンスの低い高齢者での効果は疑問で，改善しない場合はさらに高圧のバルブに入れ替える必要があり，逆にNPH症状の改善が不十分な場合は，さらに低圧のバルブへの入れ替えが必要となる。再手術や，長期臥床により回復が遅れ入院期間が延長することで医療費の増大が懸念される^17）。

D－LPシャントでのバルブ圧設定

LPシャント術に関しては，シャント圧環境自体はVPシャント術と同様だが，流量抵抗に関連するシャントカテーテルの影響が異なる可能性がある。すなわち腰椎カテーテルのほうが脳室カテーテルより細く長いため理論的にはシャント流量が低下するが，逆にシステム全体のカテーテル長はVPシャントのほうが長く，シャント流量を低下させる要因となる。両者を比較した検討はなく，現時点ではVPシャントに準拠して設定する。手術後早期に限ってみれば，刺入部からの脳脊髄液（CSF）の漏出が加わってオーバードレナージが生じる場合^18）があるので留意が必要である。

2－その他の管理

一般的にCTによる経過観察は，術直後，術後1～2週，術後1，3，6，12ヵ月に行うが，症状悪化があれば適宜行う。通常，術後早期から歩行は改善し活動性が高まるが，安定した歩行状態に回復するまでの間にかえって転倒の危険性が高まることがある。シャント術後の患者では転倒により硬膜下血腫をきたす危険性が高く，十分に気をつける必要がある。MRIを撮像することは可能であるが，撮像法，バルブの種類，設置部位によりアーチファクトが問題となることがある。ロック機構付き以外の圧可変式バルブを使用している場合はMRI撮像後設定変化の有無をチェックする必要がある。

［文献］