1－認知障害の特徴

iNPH患者では軽症でも精神運動速度が低下し，注意機能，作動記憶（ワーキングメモリー）が障害される^1）-9）。また記憶障害も初期から認められるが，軽症の患者では，記憶の自由再生の障害と比較すると，記憶の再認は保たれていることが多い。また語想起検査（語列挙検査）でも低下を認める。これらのiNPHで障害されやすい機能は前頭葉と密接に関連する機能である。重度のiNPHでは，全般的な認知障害を呈するようになる^2）。全般的な認知障害を認める患者は，罹病期間が長く，重度の運動障害を認める。Alzheimer病と比較して，iNPHでは見当識障害と記憶障害は軽いが，注意障害，精神運動速度の低下，語想起能力の障害，遂行機能障害などの前頭葉機能障害が目立つ^1）5）。脳脊髄液排除前に複数回認知機能検査を行っても，学習効果はみられない^10）。iNPHでは，手術を受けなければ全般的な認知障害が進行する。

iNPHに対するLPシャント手術の有用性を検証したRCTであるSINPHONI-2によると，運動療法のみを行った患者と比較して，LPシャント手術を受けた患者では，3ヵ月後に有意に大きな認知機能の改善を認めた。しかし，3ヵ月遅れて手術を受けた患者も，手術1年後には，即時に手術を受けた患者と同程度の認知機能の改善を認めた^11）。シャント術後には認知機能のなかでも言語性記憶と精神運動速度が改善しやすく^6），前頭葉機能全般，視覚構成機能も改善しうる^9）12）。しかし，認知機能が健常者のレベルにまで改善することは多くない^13）。シャント術前の認知障害が軽度であるほうが，術後に他覚的な認知障害が消失しやすい^14）。シャント術前に言語性記憶障害が強い患者ではシャント術後に全般的な認知機能が改善しにくく，言語性記憶障害に加えて，視覚構成障害や遂行機能障害を有する患者ではさらに改善しにくい^6）。また，高齢患者や，シャント術までの病期が長い患者も，認知障害が改善しにくいと報告されている^15）16）。

iNPHの認知機能の発現機序については不明であるが，歩行障害の発現と共通の機序を有する可能性が指摘されている^{1）17）18）}。これまでに認知障害との関連が指摘されている領域としては，脳梁^9），上前頭回，前部帯状回を含む前頭葉内側部^19），線条体^17）がある。

2－認知症の行動心理症状

iNPHでも他の認知症性疾患と同様，認知症の行動心理症状（behavioral and psychological symptoms of dementia；BPSD）を高頻度に認める。

iNPHにおいて，無為・無関心（アパシー）や抑うつ，不安は高頻度の症状として報告されており^20）21），本邦で認知症専門医療機関，脳神経外科，精神科の3診療科で実施されたBPSDの調査研究でも，アパシーが70.3%と非常に高い発現率を認め，次いで不安（25.0%）が続いた^22）。Alzheimer病と比較し，妄想や興奮，易刺激性，抑うつの出現頻度および重症度は低かった。徘徊をはじめとする異常行動の出現頻度も10%前後と低く，シャント術後の増悪も報告されていない^23）。

シャント術前後でのBPSDの変化を報告した研究では，アパシーと抑うつの有意な改善を認めている^23）が，シャント術後も健常高齢者と比べ，抑うつの頻度は高く，重症度も強いと報告されている^24）。また，アパシー，脱抑制，易刺激性の改善は介護負担の改善と有意な相関を認めており，iNPHにおけるこれらのBPSDが三徴以上に介護負担に影響を及ぼしている可能性が示唆されている。

iNPHにおけるアパシーは，尾状核の機能障害との関係^25）や，歩行障害，認知障害，排尿障害のいずれとも関係があると報告されており^{23）26）27）}，その発現率の高さや介護負担への影響も含め，iNPHにおいて三徴と同様に重要な症候と考える必要がある。

3－評価法

これまでの研究では，日常生活上の注意障害や記憶障害に注目し観察することによって，重症度分類する尺度により評価する方法^28）-30）と，実際に何らかの認知機能検査により評価する方法とが用いられてきた。両者を併用した研究もあるが，認知機能検査の得点を指標としている研究のほうが多い。検査としては，記憶検査^31）-34），精神運動速度の検査^{31）32）34）}，注意機能の検査^31）-34），語想起課題^33），視空間認知機能検査^33），Mini-Mental State Examination（MMSE）などの総合的な認知機能検査^34）が用いられてきた。近年は，広範な認知機能を評価するために多数の検査を用いている研究が多くなってきている^33）34）。

iNPH患者に対して認知検査を行う目的は2つに大別される。

1つは，認知障害が疑われる患者の日常診療で行われていることであるが，障害されている機能と保たれている機能を明らかにし，鑑別診断や介入法，介護法の決定に役立てる目的である。この場合は，MMSE^35）のような全般的に認知機能を評価できるスクリーニング検査をまず行い，その結果に基づいて，障害が疑われる機能に応じた詳しい検査を次に施行するという順序になる。

もう1つは一時的な脳脊髄液排除の効果やシャント術の効果を評価する目的である。この場合は，脳脊髄液排除により変化しやすい認知機能を評価する検査を選択する必要がある。本ガイドラインでは，後者の目的に適う検査を中心に解説する。

iNPH患者で障害されやすく，かつ脳脊髄液排除によって改善しやすい認知機能は，精神運動速度，注意機能，作動記憶，記憶機能である。しかし，精神運動速度，注意機能，作動記憶は他の認知機能を円滑に作動させるよう下支えをする機能でもあるため，これらの機能の改善により，さまざまな認知機能検査の成績が改善する可能性がある。したがって，広範な認知機能を簡便に評価できる検査も脳脊髄液排除による変化を捉えるために有用であると考えられる。本ガイドラインでは，これまでのiNPH研究で実際に使用されていることに加え，世界的に広く用いられていることからMMSE^35）を推奨する。ただし，iNPH患者では記憶機能は比較的保たれやすいため，短期間に繰り返す場合は3単語記銘，遅延再生課題で用いる単語刺激は変えたほうが望ましい。一般的に，脳脊髄液排除によりMMSEの得点で3点以上の改善を認めれば，有意改善と判断される。

前頭葉機能を簡便に包括的に評価できるFrontal Assessment Battery（FAB）^38）39）も有用である。シャント術によってFABの得点が有意に改善したと報告されている^40）。

精神運動速度を評価でき，かつわが国で使用可能な検査としては，Wechsler Adult Intelligence Scale-Ⅲ（WAIS-Ⅲ）^36）に含まれる符号課題，記号探し課題がある。これらの検査は標準化され，データが公表されている点からも使用しやすく，推奨される。Trail Making Test（TMT）^37），特にA課題は直感的に精神運動速度を反映していると思われ，かつ簡便なため，過去のiNPH研究でしばしば用いられてきた。しかし，SINPHONI-2でシャント術施行群において有意な改善結果が得られなかったこと，その理由とも考えられる測定値の変動の大きさを，使用の際に注意する必要がある。

選択的注意や抑制などを評価するStroop Testや，手の巧緻な運動を評価するGrooved Pegboard Testも，シャント術における改善を評価する検査としての有用性が報告されている^41）。

記憶検査としては，わが国で標準化され，かつ4つの並行検査を有する日本版リバーミード行動記憶検査（日本版RBMT）^42）-44）が有用である。検査時間の短縮のため，物語再生，絵カードの再認など，RBMTの一部の下位検査を使用することもできる。また，言語記憶を評価する，Rey Auditory Verbal Learning Test（RAVLT）も，iNPHの診断における有用性が報告されている^41）。

［文献］