尿路結石症診療ガイドライン 2013年版

 
3 再発予防
CQ 28
再発予防における飲水指導の効果はあるか?
推奨グレード
A
水分摂取は再発予防に対して有効である。再発予防には1 日尿量2,000 mL 以上となるように水分を摂取することが必要であり,そのため食事以外に1 日2,000 mL 以上の飲水を指導する。
解説
水分を多く摂取し,尿量を増加させることは結石成分や発生原因の如何を問わず尿路結石の再発予防の基本であり1),有効性,エビデンス,忍容性,コンプライアンスの総合点から再発予防に対して水分摂取量の増加が最も効果的とされている2)
水分摂取と結石発生
水分摂取によって尿量を増加させることは,結石促進物質の濃度を低下させるが,同時に結石抑制因子の濃度も低下させ予防効果が相殺される懸念が生じる。しかし,水分を負荷したヒトの尿を用いた実験で,シュウ酸カルシウム結晶が形成されにくくなることが報告されており,水分摂取による尿の希釈は結石予防に有用であると考えられている3)
慢性的な脱水状態や水分摂取不足では尿路結石が発生しやすく4,5),結石形成の危険度は,1日尿量が1,000 mL 以下で増加,2,000 mL 以上で低下する6,7)。1 日尿量を2,000 mL 以上にするために適正な1 日水分量は,欧米では2,250〜3,000 mL とされている8〜10)
食事内容と腎結石発生に関する前向きコホート調査では,Taylor ら11)が,男性(対象:45,619名,調査期間:14 年間)では水分摂取量と尿路結石発生において年齢調整相対危険度(p<0.001)および多変量解析での相対危険度(p<0.001)で,ともに有意差を認めたとしている。
また,Curhan らは12),女性(対象:91,731 名,調査期間:12 年間)では同様に年齢調整相対危険度はp<0.001 であり,多変量解析での相対危険度はp=0.03 であるとしている。
飲水指導による再発予防効果
飲水指導が再発予防に有効か否かについてのRCT では,Borghi ら13)が199 名の初発尿路結石症患者を対象として,1 日2,000 mL 以上の飲水指導を行った群と行わなかった群の5 年後再発率を調べた。その結果,飲水指導群では12.1%,非指導群では27%であり,有意差(p=0.008)を認め,さらに両群の尿量(p<0.001),シュウ酸カルシウム結晶溶解度(CaOx RS)(p<0.001)にも有意差が認められたとしている。
Sarica ら14)は,ESWL 治療を受けた腎結石患者70 名を対象として,1 日尿量2,500 mL 以上となるよう飲水指導を行った群と行わなかった群の24〜36 か月後(平均30.4 か月後)の再発率を調べた。その結果,飲水指導群では8%,非指導群では56%であり,有意差(p<0.01)を認めたとしている。
Fink ら15)は,これらのRCT から1 日2,000 mL 以上の水分摂取を行い,1 日尿量を2,500 mL以上とすることで再発リスクを61%(relative risk:0.39,95% confidence interval:0.19〜0.80)に減少できるとしている。
根拠としたRCT は,母集団が小さいことと性別による検討がなされていないことなどが問題点ではあるが,基礎研究結果も含めて尿路結石の再発予防に水分摂取が有効であると考えられる。ただし,多くの臨床研究が欧米からの報告であり人種,気候,BMI なども考慮した評価が今後の課題である。
参考文献
1) Goldwasser B, Weinerth JL, Carson CC 3rd. Calcium stone disease:an overview. J Urol. 1986; 135:1-9.
2) Tiselius HG;Advisory Board of European Urolithiasis Research and EAU Health Care Office Working Party for Lithiasis. Possibilities for preventing recurrent calcium stone formation: principles for the metabolic evaluation of patients with calcium stone disease. BJU Int. 2001; 88:158-68.
3) Borghi L, Meschi T, Schianchi T, et al. Urine volume:stone risk factor and preventive measure. Nephron. 1999;81 Suppl 1:31-7.
4) Embon OM, Rose GA, Rosenbaum T. Chronic dehydration stone disease. Br J Urol. 1990;66: 357-62.
5) Borghi L, Meschi T, Amato F, et al. Hot occupation and nephrolithiasis. J Urol. 1993;150:1757- 60.
6) Robertson WG, Peacock M, Heyburn PJ, et al. Epidemiological risk factors in calcium stone disease. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1980;53:15-30.
7) Bataille P, Gregoire J, Charransol G, et al. Increased probability of forming stones with a simple calcium restriction in idiopathic hypercalciuria. Contrib Nephrol. 1984;37:17-21.
8) Finkielstein VA, Goldfarb DS. Strategies for preventing calcium oxalate stones. CMAJ. 2006; 174:1407-9.
9) Hosking DH, Erickson SB, Van den Berg CJ, et al. The stone clinic effect in patients with idiopathic calcium urolithiasis. J Urol. 1983;130:1115-8.
10) Ljunghall S, Backman U, Danielson BG, et al. Prophylactic treatment of renal calcium stones. Experiences with dietary advice, cellulose, phosphate and thiazides. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1980;53:239-52.
11) Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Dietary factors and the risk of incident kidney stones in men:new insights after 14 years of follow-up. J Am Soc Nephrol. 2004;15:3225-32.
12) Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, et al. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med. 1997;126:497-504.
13) Borghi L, Meschi T, Amato F, et al. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis:a 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996;155:839-43.
14) Sarica K, Inal Y, Erturhan S, et al. The effect of calcium channel blockers on stone regrowth and recurrence after shock wave lithotripsy. Urol Res. 2006;34:184-9.
15) Fink HA, Akornor JW, Garimella PS, et al. Diet, fluid, or supplements for secondary prevention of nephrolithiasis:a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Eur Urol. 2009; 56:72-80.

 


 

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