（旧版）大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドライン (改訂第2版)

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第８章　大腿骨頚部/転子部骨折の周術期管理
８．４．感染

■ Clinical Question ８

抗菌薬の全身予防投与はどのように行うべきか

推奨

【Grade A】
執刀0〜2時間前および術後24時間までの経静脈的抗菌薬投与を推奨する．

【Grade D₁】
術後のみの投与は推奨しない．

解説

執刀0〜2時間前の抗菌薬の全身投与は感染予防に有効であるとするエビデンスレベルの高い文献が多い．同様のエビデンスレベルで無効だとする文献もあるが，絶対的な感染症例数が少なく，有意差が得られないことが原因と考えられる．抗菌薬の投与によるデメリットと感染が発生した場合のデメリットとを比較すると，抗菌薬投与は必要であると判断できる．
投与時期と期間は術前1回投与を推奨するものが多いが，術後も24時間くらい継続したほうが良いという報告もある．術後のみの投与法は推奨できない．なお，経口投与についてはエビデンスがなく，静注が困難な症例以外には用いるべきではない．

サイエンティフィックステートメント

	抗菌薬の術前の全身投与は感染予防に有効との高いレベルの報告がある（EV level I-2, EV level II-1）．
	投与時期は術前1〜2時間前が適切であり，投与量はceftriaxoneでは1〜2gで十分であるという高いレベルの報告がある（EV level II-1）．一方，術直前1回単独投与と術前1回＋術後2回投与を比較すると後者のほうが良く，抗菌薬投与は24時間くらい継続したほうが良いという高いレベルの報告がある（EV level I-2）．
	最初の抗菌薬投与は執刀前0〜2時間以内が良い．術前2時間以上前の投与や術後の初回投与開始は感染予防効果が少なくなる（EV level I-2, EV level II-2）．
	術後投与期間について：術後24時間は抗菌薬投与をしたほうが良い（EV level I-2, EV level II-1）．

エビデンス

	大腿骨近位部骨折，長管骨骨折例（8,307例）で手術時に抗菌薬（注射）を全身投与．術前一定量の投与群では深部・表層感染，尿路，呼吸器感染が減少した．抗菌薬の半減期の長い一定量の投与群と半減期の短い可変量投与群間では有意差がなかった（F1F00538, EV level I-2）．
	大腿骨近位部骨折・転子下骨折患者688例［平均年齢80.7歳（10〜100歳）］を対象とした．cefuroximeの予防的に投与を行わなかった非投与群で深部感染症の発生率が高かった（F1F04113, EV level IV）．
	大腿骨近位部骨折患者の感染予防には，予防的抗菌薬投与が有効で，最初の抗菌薬投与は執刀0〜2時間以内に行うことが必要である（F1F02052, EV level I-2）．
	大腿骨頚部/転子部骨折で抗菌薬使用群をプラセボ群と比較すると，抗菌薬投与により術後感染のリスクが44%少なく，感染予防には予防的抗菌薬投与が有用である［odds ratio 0.56（95%Cl 0.38〜0.83）］．術後感染に関して術直前1回投与と多数回を比較すると多数回投与のほうが良かった［odds ratio 0.60（95%Cl 0.18〜2.02）］3回投与と多数回投与の比較では感染率に差がなかった［odds ratio 1.14（95%Cl 0.53〜2.34）］．抗菌薬投与は24時間程度継続したほうが良い（3回投与）（F1F02052, EV level I-2）．
	創部感染はプラセボと比較して抗菌薬投与群が著しく少なかった［odds ratio 0.55（95%Cl 0.35〜0.85）］．深部感染［odds ratio 0.52（95%Cl 0.28〜0.99）］，浅層部感染［odds ratio 0.67（95%Cl 0.44〜1.01）］．単剤静脈内投与と多剤投与は差がなかった［odds ratio 0.93（95%Cl 0.39〜0.24）］．24時間以上投与と24時間投与と差がなかった［odds ratio 1.15（95%Cl 0.58〜2.25）］．抗菌薬予防投与群は47%尿路感染の発生を減らした［odds ratio 0.53（95%Cl 0.38〜0.73）］．抗菌薬投与によって死亡率には変化がなかった［odds ratio 0.62（95%Cl 0.32〜1.20）］（F2F00996, EV level I-2）．
	大腿骨頚部/転子部骨折患者224例を対象とし，抗菌薬投与群：手術1〜2時間前にceftriaxone 2g投与（117例），対象群：術前投与なし（107例）の2群間で比較検討を行った．術後6週以内の早期合併症の発生は投与群15例，対象群30例でunivariate解析ではceftriaxoneの投与は合併症のリスクを下げた（p ＜0.01）（F1F00958, EV level II-1）．
	大腿骨近位部骨折239例を，抗菌薬投与群：cefotiam 2gを麻酔導入時と12時間後に投与（124例）と，対象群：術前投与なし（115例）の2群で比較検討した．重度な創感染は各々1%と5%，軽度な創感染は4%と11%で，抗菌薬投与群で有意に創感染予防効果があった（p ＜0.05）．特に手術時間が長い，受傷から入院まで時間が長い，膀胱カテーテルの留置時間が長い，術前の血清アルブミンと白血球が低下している例では術後創感染のリスクが高かった．大腿骨近位部骨折患者の術後創感染予防に予防的抗菌薬の投与は有用であった（F1F04497, EV level II-1）．
	大腿骨転子部骨折200例［平均年齢75.5歳（40〜97歳）］をA群（術前に ceftriaxone 1gのみで術後投与せず），B群（術前にcefotaxime 1g，術後に同薬3g/日を3日間投与）の2群間で比較検討した．両群間で血液検査，体温，疼痛スコア，検尿データ，局所の炎症所見に有意差はなかった．術後感染予防には，術前にceftriaxone 1g投与のみで十分である（F1F05427, EV level II-1）．
	整形外科手術のclean operationで金属製インプラントや内固定を入れる手術においてGroup I：cefamandoleの5回投与（術前30分に2g，手術開始後2時間で2g，8時間・14時間・24時間後に1gを静注または筋注）のほうが，Group II：術前1回のみの投与（術前術前30分に2g静注のみ）より感染防止効果があった．Moore人工骨頭例では感染がGroup I：74例中0例，Group II：76例中5例（6.6%）に発生した（p ＝0.03）．Enderネイルまたは他の内固定では感染がGroup I：261例中3例（1%），Group II：306例中15例（5%）に発生した（p ＝0.006）（F1F10041, EV level II-1）．
	予防的抗菌薬の投与を行った2,847例の術後創感染を執刀と抗菌薬投与の時期により，Early群（369例；初回抗菌薬投与が執刀の2〜24時間以内），preoperative群（1,708例；初回抗菌薬投与が執刀の0〜2時間以内），perioperative群（282例；初回抗菌薬投与が執刀後の3時間以内），postoperative群（488例；初回抗菌薬投与が執刀後の3〜24時間以内）に分けた．全例少なくとも術後24時間は予防投与を受けた．感染率はearly群中14例（3.8%），preoperative群中10例（0.6%）， perioperative群中4例（1.4%），postoperative群中16例（3.3%）で感染率が最も低いのは執刀0〜2時間に抗菌薬投与を受けたものであった．術後投与は時間が遅くなるほど感染率が高くなった（F1F10039, EV level II-2）．

文献

1）	F1F00538	Gillespie WJ, Walenkamp G：Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev 2001；1：CD000244
2）	F1F04113	Aagaard H, Noer HH, Scavenius M et al：Computer registration of infections used to measure the effect of prophylactic antibiotics on postoperative infections following osteosynthesis in hip fractures. J Hosp Infect 1994；27： 257-262
3）	F1F02052	Morrison RS, Chassin MR, Siu AL：The medical consultant's role in caring for patients with hip fracture. Ann Intern Med 1998；128：1010-1020
4）	F2F00996	Southwell-Keely JP, Russo RR, March L et al：Antibiotic prophylaxis in hip fracture surgery: a metaanalysis. Clin Orthop Relat Res 2004；419：179-184
5）	F1F00958	Lüthje P, Nurmi I, Aho H et al：Single-dose antibiotic prophylaxis in osteosynthesis for hip fractures. A clinical multicentre study in Finland. Ann Chir Gynaecol 2000；89：125-130
6）	F1F04497	Bodoky A, Neff U, Heberer M et al：Antibiotic prophylaxis with two doses of cephalosporin in patients managed with internal fixation for a fracture of the hip. J Bone Joint Surg 1993；75-A：61-65
7）	F1F05427	Karachalios T, Lyritis GP, Hatzopoulos E：Antibiotic prophylaxis in the surgical treatment of peritrochanteric fractures：a comparative trial between two cephalosporins. Chemotherapy 1990；36：448-453
8）	F1F10041	Gatell JM, Garcia S, Lozano L et al：Perioperative cefamandole prophylaxis against infections. J Bone Joint Surg 1987；69-A：1189-1193
9）	F1F10039	Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL et al：The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992；326：281-286

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