| ○ | いつから尿漏れがありますか | | | ( )カ月・年 前から | | | | | ○ | 排尿回数について | | | | 昼間(起きている間) : | 回 | | 夜間(就寝後) : | 回 |
| | | | | ○ | どういう時に尿が漏れますか | | | 咳やくしゃみ( ) | | | 階段上り下り( ) | | | 歩く( ) | | | 走る( ) | | | 重いものをもつ( ) | | | 笑う( ) | | | スポーツ( ) | | | 流水の音(水道の流れる音など)を聞く( ) | | | 冷たい水に触れる( ) | | | 知らないうちに漏れる( ) | | | 夜間寝ている間に漏れている( ) | | | 尿がしたくなると間に合わずに漏れる( ) | | | 性交時に漏れる( ) | | | その他( ) | | | | | ○ | 尿失禁の頻度について | | | 1日に1回以上(ほぼ毎日)( ) | | | 1週間に数回以下( ) | | | 1カ月に数回以下( ) | | | 1年に数回以下( ) | | | | | ○ | 尿失禁の程度(どの程度が最も多いですか) | | | 下着がしめる程度( ) | | | 下着がぬれる程度( ) | | | 服までぬれる程度( ) |
| | ○ | 尿失禁のためにパッドなどを使用しますか | | | ・毎日1枚は使用する( ) | | | ・毎日2枚以上使用する( ) | | | ・外出時のみ使用する( ) | | | ・時々使用する( ) | | | ・まったく使用しない( ) | | | | | ○ | 月経はありますか | | | ある( ) 閉経した( ) | | | | | ○ | 出産回数は | | | なし( ) | | | 普通分娩( )回 | | | 帝王切開( )回 | | | | | ○ | 今までにかかった病気 | | | 脳梗塞( ) | | | 脳出血( ) | | | 高血圧( ) | | | 糖尿病( ) | | | パーキンソン病( ) | | | 椎間板ヘルニア( ) | | | その他( ) | | | | | ○ | 今までに受けた手術 | | | 尿失禁の手術( ) | | | 子宮癌の手術( ) | | | 直腸癌の手術( ) | | | 膀胱癌の手術( ) | | | その他の婦人科手術( ) | | | 放射線治療( ) | | | その他( ) |
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