ガイドライン

根拠と総意に基づくカンガルーケア・ガイドライン(完全版)

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パブリックコメント


(コメントの後の[]数字が同じものは、同一の方より寄せられたコメントです。文末にいただいたコメントの原文があります。)

前提条件
  • 推奨と言うより前提条件にすべてがあるかと感じました。[1]

トピック1
  • 1) topis1ではアウトカムには差がないですね。満足度などのエモーショナルなことにより働くことも科学的根拠の難しさでしょうか。[1]
  • 2) 推奨1の「まず母子同室を行った上で」のところ:「継続的なKCができなくてもせめて母子同室くらいは・・・」という気持ちがこもっていることは理解したのですが、推奨文だけを見ると、母子同室をしてみて、よさそうだったらKCを、という印象を受けました。KCはできなくても母子同室くらいはがんばれ、というニュアンスを強く出しても良いのではないかと感じています。[5]

トピック2
  • 3) topics2でもケア中、ケア後に酸素飽和度の低下が指摘されています。[1]
  • 4) 推奨2:デルフィではまずまずな結果が出ているのですが、コメントを拝見した印象では、もう少し強気な推奨でもよいかと感じました.もうご検討されているかもしれませんが、「両親の気持ち」という部分は実際に多数の両親からのヒヤリングを行うと医療者の考える「両親の気持ち」とは違う答えが出るかもしれないな、と感じています.挿管中のKCは医療者も緊張するくらいなので、両親が緊張しないわけがなく、KC中ガチガチな親もよくいますが、KC後の感想はじわじわ温かいものになっていたり、KCの繰り返しによる馴れにより、次第にリラックスしてKCを行っている印象があります.今後の展開として、両親への調査をぜひ期待します。[5]

トピック3
  • 5) topics1または2の集中管理下でのカンガルーは有害事象がないが、topics3の母児間でのカンガルーでは有害事象が起きているのが皮肉というか、厳しいですね。気になるのはtopics3の対象にnear termが入っているので、有害事象は、それらで起きているのでしょうか?[1]
  • 6) 特にTopics3について個人産院など日本で普及するには、モニタリングやバイタルの監視を強調するよりは、分娩前にカンガルーケアの意義と危険性を説明、理解してもらい行うように推奨してはどうでしょうか?御両親で見守ってもらえるように・・・[1]
  • 7) トピックス3.正期産児に出生直後に行う「カンガルーケア」(言葉として妥当か否かはちょっと不明ですが)のところですが、論議となることは、機械によるモニタリングに関して、と思います。私どものところでは正常分娩であれば、末梢性のチアノーゼの回復が遅い場合はモニタリングをしますが、まったく元気な状態であれば、御家族にお話ししてそして、同時に助産師はいつも側にいて観察する、ということを前提にしたKCです。機械によるモニタリングをしてもスタッフが側にいなければ、全く意味がありませんので。また母子同室へスムーズに移行する事の方が大事なことかと思いました。[2]
  • 8) 文献について:トピック3であげられております参考文献2)は1998年出版で10年前のものになり、その後の社会情勢の変化、新しい知見、HIVの増加などでBFH認定内容や10か条に関する解釈が改訂されております。10か条のエビデンスと同じ本ではありませんが、新しい解釈のもとに作成された推奨の記載があると思いますので(ガイドラインではありませんが)どうぞ参考になさってください。http://www.unicef.org/nutrition/files/BFHI_Revised_Section_3.2.pdf [3]
  • 9) また参考文献3)も改訂されて内容が変わっております。(2005年改訂、2008年JALCより翻訳出版)新しいものは以下ですので、どうぞ参考になさってください。http://www.ilca.org/files/resources/ClinicalGuidelines2005.pdf [3]
  • 10)トピック3の「科学的根拠から推奨へ」の「できるだけ早期に、できるだけ長く」という記載について。「できるだけ早期にskin to skin contactを開始すること」は多くの研究によって裏付けられ異論がないところと思いますが、「どれくらい長く続けたらよいか」に関しては結論が出ておりませんので「できるだけ長く」は記載しない方がよいのではないかと思いますが、いかがでしょうか。[3]
  • 11)正期産児の早期接触、skin to skin contactを「カンガルーケア」と記載することについて。トピック3の「健康で出生した正期産児の出生後早期のskin to skin contact(SSC)」は日本では「カンガルーケア」と呼ばれることも多いですが、これは一般的な呼び方ではないと思われます。少なくとも、参考文献にあげられております論文では「正期産児に行う出生直後のSSC、early contact, early attachment(肌と肌との触れ合い・早期接触)」をカンガルーケアと記載しているものはないのではないでしょうか。つきましては、「生後早期のカンガルーケア(skin to skinの抱っこ)とは、生まれて間もない児を、母の素肌に胸と胸を合わせるように抱かせ、その上から暖かい掛け物で覆いをすることをいいます。」は「生後早期のskin to skin contact(肌と肌との触れあい)とは、生まれて間もない児を、母の素肌に胸と胸を合わせるように抱かせ、その上から暖かい掛け物で覆いをすることをいいます。日本ではこのことを「カンガルーケア」と呼ぶ場合があります。」というような記述にしていただく方が適切ではないかと思いますがいかがでしょうか。と言いますのも、もともと「正期産児のSSC、早期接触」は岡山医療センターの山内芳忠先生が中心となって「カンガルーケア」という呼び名で日本で勧めてきたものと思います。山内先生が正期産児のSSCを「カンガルーケア」とした理由は、ご本人曰く「接触とするよりも温かみが感じられるようカンガルーケアと呼ぶようにした」ということのようです。そして実際に日本では、SSCについては「出生直後の新生児の子宮外環境への適応過程で重要な行動」というよりも愛着形成・ボンディングの面が強調される傾向にあると思います。こうした「カンガルーケア」という言葉の持つイメージや言葉の混同が、昨今問題になっている事故や児に対する不十分な観察等につながっている可能性もあるのではないかと個人的には思っております。そのため、ぜひ正期産児に行うSSCは低出生体重児に行うKCとは異なるphaseのものだということがわかるような記述にしていただけましたらありがたいです。[3]
  • 12)私は北海道の○○市で小児科医をしております。分娩件数は年間450件前後で、産婦人科医は常勤2名、小児科医は常勤3名です。小児科は新生児、NICU、小児科を3人で兼任しているためNICUは在胎30週以降を管理しています。助産師は15名で日勤は4名、夜勤は病棟で3名(うち、助産師の夜勤は2名)です。特に正期産児のカンガルーケアですが、施設規模によってパフォーマンスにかなりの差が出てきます。分娩直後は確かにハイリスクです。大方の意見の如くモニター管理は半ば必須ですが、現状では全ての分娩施設で実施することは不可能ではないかと思います。当院は分娩後の会陰縫合もあるため、カンガルーケア中に縫合していると母親が縫合の痛みのために体動があって赤ちゃんを分娩台で抱っこしているのが危ないこともあるので、時間をずらして行っています。色々な施設でさまざまな分娩様式が存在しているため、このガイドラインはどこまで言及していくのでしょうか。BFHを基準にガイドラインが作成されれば追従できない施設はかなり多いのではないかと思います。様々な分娩施設の最大公約数的なガイドラインが出来上がればと思っておりますのでご検討の程宜しくお願いいたします。[4]

その他
  • 13)すべてのtopicsを通じて感じたのは、NICUはまだしも分娩室においても、多くのモニター管理、またはスタッフが離れないなどのことが必要となることで、かえって導入されにくくはないだろうかと思いました。[1]
  • 14)もちろんカンガルーケア・ミーティングから社会への啓蒙もお願いします。[1]
  • 15)帝王切開時のカンガルーケアも当院では始めていますが、娩出後にアプガースコア5分を医師が判定してその後にオペ室で術中カンガルーケア(SSC)をして帰室したりもします。多大なる産婦人科医と、麻酔科医の協力のおかげで何とか実施できていますが、縦抱きにするのがとても難しくて今後の課題と思います。こういった点でもガイドラインが作成されてくるのでしょうか?大いに期待する部分であります。[4]
  • 16)カンガルーケア自体が妊婦さんにあまり認知されていない部分も多く、終日母子同室、頻回授乳についても理解があまりされていなくて、入院後にそういった点でトラブルになることも多々あります。妊婦健診での丁寧な説明以上に保健師からも地域の母子保健活動としてこの点についての妊産婦への十分な啓発活動が必要ではないかと思います。やはり行政からの積極的な広報活動によって認知度を高める必要があると思います。[4]
  • 17)ガイドラインが作成されるとなると、遵守していたか否かで係争時に問われかねない状況も発生してくる気がします。母子保健活動の一環とは思うのですが、病院などの施設で行われることが多いのでどうしても医療背景が強くなってしまいます。できるだけ多くの分娩施設で安全でかつ有効的なカンガルーケアが行えるようにご検討の程、宜しくお願いいたします。作成委員も拝見しましたが、行政関係や看護、助産教育の教官、もっとパフォーマンスの異なる施設の方も召喚してはいかがでしょうか。[4]
  • 18)ガイドライン全体として、配慮に富んだ素晴らしい記載だと感じました。[5]
  • 19)ガイドラインを基にして、各施設で自分たちでワークショップを開けるような素材や開き方を提案していただくと良いなと希望します。[5]



■■■■■■以下、いただいたパブリックコメントの原文■■■■■■


パブリックコメント1

○○の○○と言います。

推奨と言うより前提条件にすべてがあるかと感じました。

カンガルーケアは母子関係と言ったようなエモーショナルな部分ですので、ガイドライン作成にあたり信頼性の高い科学的根拠を求めるのは難しかったと思います。

すべてのtopicsを通じて感じたのは、NICUはまだしも分娩室においても、多くのモニター管理、またはスタッフが離れないなどのことが必要となることで、かえって導入されにくくはないだろうかと思いました。

topics1または2の集中管理下でのカンガルーは有害事象がないが、topics3の母児間でのカンガルーでは有害事象が起きているのが皮肉というか、厳しいですね。気になるのはtopics3の対象にnear termが入っているので、有害事象は、それらで起きているのでしょうか?

topics2でもケア中、ケア後に酸素飽和度の低下が指摘されています。

またtopis1ではアウトカムには差がないですね。
満足度などのエモーショナルなことにより働くことも科学的根拠の難しさでしょうか。

特にTopics3について個人産院など日本で普及するには、モニタリングやバイタルの監視を強調するよりは、分娩前にカンガルーケアの意義と危険性を説明、理解してもらい行うように推奨してはどうでしょうか?
御両親で見守ってもらえるように・・・

もちろんカンガルーケア・ミーティングから社会への啓蒙もお願いします。



パブリックコメント2

カンガルーケア ミーティング ガイドライン作成企画様

ガイドライン作成は大変な作業かと存じます。
中々表現をしにくい事柄もあり、と思います。

トピックス3.正期産児に出生直後に行う「カンガルーケア」(言葉として妥当か否かはちょっと不明ですが)のところですが、論議となることは、機械によるモニタリングに関して、と思います。私どものところでは正常分娩であれば、末梢性のチアノーゼの回復が遅い場合はモニタリングをしますが、まったく元気な状態であれば、御家族にお話ししてそして、同時に助産師はいつも側にいて観察する、ということを前提にしたKCです。
機械によるモニタリングをしてもスタッフが側にいなければ、全く意味がありませんので。また母子同室へスムーズに移行する事の方が大事なことかと思いました。

○○病院 小児科 ○○○○○



パブリックコメント3

カンガルーケアGL作成メンバーの皆様

はじめまして。○○医療センター新生児科(非常勤・現在産休中です)の○○○○と申します。IBCLC(国際認定ラクテーション・コンサルタント)です。お忙しい中、このような意義深いガイドライン作りを進めていらっしゃったメンバーの皆様に心より感謝申し上げます。
さて、IBCLCとして翻訳に関わったJALC出版物を参考文献にいくつかあげてくださっておりますので、それに関しての情報提供と僭越ながら以下に少しの提案をさせていただきます。

1.文献について
  • トピック3であげられております参考文献2)は1998年出版で10年前のものになり、その後の社会情勢の変化、新しい知見、HIVの増加などでBFH認定内容や10か条に関する解釈が改訂されております。10か条のエビデンスと同じ本ではありませんが、新しい解釈のもとに作成された推奨の記載があると思いますので(ガイドラインではありませんが)どうぞ参考になさってください。
    http://www.unicef.org/nutrition/files/BFHI_Revised_Section_3.2.pdf
  • また参考文献3)も改訂されて内容が変わっております。(2005年改訂、2008年JALCより翻訳出版)新しいものは以下ですので、どうぞ参考になさってください。
    http://www.ilca.org/files/resources/ClinicalGuidelines2005.pdf


2.トピック3の「科学的根拠から推奨へ」の「できるだけ早期に、できるだけ長く」という記載について。
  • 「できるだけ早期にskin to skin contactを開始すること」は多くの研究によって裏付けられ異論がないところと思いますが、「どれくらい長く続けたらよいか」に関しては結論が出ておりませんので、「できるだけ長く」は記載しない方がよいのではないかと思いますが、いかがでしょうか。


3.正期産児の早期接触、skin to skin contactを「カンガルーケア」と記載することについて。
  • トピック3の「健康で出生した正期産児の出生後早期のskin to skin contact(SSC)」は日本では「カンガルーケア」と呼ばれることも多いですが、これは一般的な呼び方ではないと思われます。少なくとも、参考文献にあげられております論文では「正期産児に行う出生直後のSSC、early contact, early attachment(肌と肌との触れ合い・早期接触)」をカンガルーケアと記載しているものはないのではないでしょうか。つきましては、「生後早期のカンガルーケア(skin to skinの抱っこ)とは、生まれて間もない児を、母の素肌に胸と胸を合わせるように抱かせ、その上から暖かい掛け物で覆いをすることをいいます。」は「生後早期のskin to skin contact(肌と肌との触れあい)とは、生まれて間もない児を、母の素肌に胸と胸を合わせるように抱かせ、その上から暖かい掛け物で覆いをすることをいいます。日本ではこのことを「カンガルーケア」と呼ぶ場合があります。」というような記述にしていただく方が適切ではないかと思いますがいかがでしょうか。と言いますのも、もともと「正期産児のSSC、早期接触」は岡山医療センターの山内芳忠先生が中心となって「カンガルーケア」という呼び名で日本で勧めてきたものと思います。山内先生が正期産児のSSCを「カンガルーケア」とした理由は、ご本人曰く「接触とするよりも温かみが感じられるようカンガルーケアと呼ぶようにした」ということのようです。そして実際に日本では、SSCについては「出生直後の新生児の子宮外環境への適応過程で重要な行動」というよりも愛着形成・ボンディングの面が強調される傾向にあると思います。こうした「カンガルーケア」という言葉の持つイメージや言葉の混同が、昨今問題になっている事故や児に対する不十分な観察等につながっている可能性もあるのではないかと個人的には思っております。そのため、ぜひ正期産児に行うSSCは低出生体重児に行うKCとは異なるphaseのものだということがわかるような記述にしていただけましたらありがたいです。

以上、いくつか提案させていただきました。
完成を楽しみにしております。何卒よろしくお願いいたします。
最後になりましたが、ガイドライン作成メンバーの皆様のますますのご活躍を心よりお祈り申し上げます。



パブリックコメント4

カンガルーケアガイドライン作成委員会 御中

貴院ホームページを拝見させていただきました。私は北海道の○○市で小児科医をしております。分娩件数は年間450件前後で、産婦人科医は常勤2名、小児科医は常勤3名です。小児科は新生児、NICU、小児科を3人で兼任しているためNICUは在胎30週以降を管理しています。助産師は15名で日勤は4名、夜勤は病棟で3名(うち、助産師の夜勤は2名)です。
特に正期産児のカンガルーケアですが、施設規模によってパフォーマンスにかなりの差が出てきます。分娩直後は確かにハイリスクです。大方の意見の如くモニター管理は半ば必須ですが、現状では全ての分娩施設で実施することは不可能ではないかと思います。当院は分娩後の会陰縫合もあるため、カンガルーケア中に縫合していると母親が縫合の痛みのために体動があって赤ちゃんを分娩台で抱っこしているのが危ないこともあるので、時間をずらして行っています。色々な施設でさまざまな分娩様式が存在しているため、このガイドラインはどこまで言及していくのでしょうか。BFHを基準にガイドラインが作成されれば追従できない施設はかなり多いのではないかと思います。様々な分娩施設の最大公約数的なガイドラインが出来上がればと思っておりますのでご検討の程宜しくお願いいたします。帝王切開時のカンガルーケアも当院では始めていますが、娩出後にアプガースコア5分を医師が判定してその後にオペ室で術中カンガルーケア(SSC)をして帰室したりもします。多大なる産婦人科医と、麻酔科医の協力のおかげで何とか実施できていますが、縦抱きにするのがとても難しくて今後の課題と思います。こういった点でもガイドラインが作成されてくるのでしょうか?大いに期待する部分であります。
カンガルーケア自体が妊婦さんにあまり認知されていない部分も多く、終日母子同室、頻回授乳についても理解があまりされていなくて、入院後にそういった点でトラブルになることも多々あります。妊婦健診での丁寧な説明以上に保健師からも地域の母子保健活動としてこの点についての妊産婦への十分な啓発活動が必要ではないかと思います。やはり行政からの積極的な広報活動によって認知度を高める必要があると思います。
ガイドラインが作成されるとなると、遵守していたか否かで係争時に問われかねない状況も発生してくる気がします。母子保健活動の一環とは思うのですが、病院などの施設で行われることが多いのでどうしても医療背景が強くなってしまいます。できるだけ多くの分娩施設で安全でかつ有効的なカンガルーケアが行えるようにご検討の程、宜しくお願いいたします。作成委員も拝見しましたが、行政関係や看護、助産教育の教官、もっとパフォーマンスの異なる施設の方も召喚してはいかがでしょうか。



パブリックコメント5

名前:○○○○     職種:医師     年齢:29歳     性別:男性

コメント1:推奨1の「まず母子同室を行った上で」のところ
「継続的なKCができなくてもせめて母子同室くらいは・・・」という気持ちがこもっていることは理解したのですが、推奨文だけを見ると、母子同室をしてみて、よさそうだったらKCを、という印象を受けました。KCはできなくても母子同室くらいはがんばれ、というニュアンスを強く出しても良いのではないかと感じています。

コメント2:推奨2
デルフィではまずまずな結果が出ているのですが、コメントを拝見した印象では、もう少し強気な推奨でもよいかと感じました。もうご検討されているかもしれませんが、「両親の気持ち」という部分は実際に多数の両親からのヒヤリングを行うと医療者の考える「両親の気持ち」とは違う答えが出るかもしれないな、と感じています。挿管中のKCは医療者も緊張するくらいなので、両親が緊張しないわけがなく、KC中ガチガチな親もよくいますが、KC後の感想はじわじわ温かいものになっていたり、KCの繰り返しによる馴れにより、次第にリラックスしてKCを行っている印象があります。今後の展開として、両親への調査をぜひ期待します。

以上、ガイドライン全体として、配慮に富んだ素晴らしい記載だと感じました。

ガイドラインを基にして、各施設で自分たちでワークショップを開けるような素材や開き方を提案していただくと良いなと希望します。

完成までぜひがんばって下さい!!


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