ガイドライン

(旧版)エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン[第1版]

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書誌情報
IX:切除不能例に対する胆道ステント,IVR療法

 
CQ-36 切除不能例に対する胆道ステントとしては何が適切か?

開存期間からみるとmetal stentが望ましい。(推奨度C1


PSは外径8〜10Frのものが用いられている(図26)。詰まりやすいためより大口径のステントが用いられることもあったが,挿入時に疼痛をともなうことや手技上困難をともなうため使用されなくなった。材質・形状の工夫が行われているが開存率に差はない1),2),3),4)(レベルII)。
中下部胆管狭窄でプラスチックステント(PS)と金属ステント(MS)との比較はRCTが行われている。開存率ではMSが優れている5),6),7),8),9),10)(レベルII)。ステントのmedian patencyに関してはPSでは1.8から5.5ヵ月,MSは3.6から9.1ヵ月でMSの方が有意に優れている。しかし,median survivalには差が認められていない(表7)。Meta-analysisによる検討でもMSの優位性が報告されているが内瘻化成功率や生存期間には差がないことが指摘されている11)(レベルII)。MSは高価であるがstent patencyに優れるためre-interventionを行う頻度が少なくすむので,入院費などを含めたoverallのコストはPSよりも少なくすむと考えられている5),6)。最近の報告では予後が悪く長期生存が望めない例(肝転移例など)ではre-interventionの必要がないことからPSが安くすむとされている7),8),9)。いいかえれば,6ヵ月以上の生存が見込める症例では初回からMSを使用し,6ヵ月以上の生存が見込めない場合にはPSでも過不足ない効果を期待できる12)(レベルIV)。
MSはメッシュ構造になっているため腫瘍のステント内発育による閉塞が多かった。そこでpolyurethaneでcoverしたMS(図27)が中下部胆管狭窄に対して応用されるようになり13)(レベルIV),covered MSとuncovered MSのRCTにおいてcovered MSの開存期間が有意に延長していることが報告されている14)(レベルII)。ただし,covered MSには迷入,急性胆嚢炎などの欠点があることが指摘されており,最近の症例集積研究では開存率に有意差がないとされている15),16),17)(レベルIV)。また,中下部悪性胆道狭窄に対するステント治療の成績には,膵癌症例が多数含まれており,今後のエビデンスの集積が待たれるところである。
肝門部胆管狭窄はドレナージできない区域の胆管炎やステントの目詰まりなどの問題があるため,ステント選択だけでなくステント留置そのものに多くのcontroversyがある。幾つかの症例集積研究によりuncovered MSによるドレナージが有効とされているが18),19),20)(レベルIV),PSに対するuncovered MSの優位性はWagnerら21)による対象20例のRCT(レベルII)で報告されたに過ぎず,MSを推奨するエビデンスは不足している。また,すべての区域の良好なドレナージが得られることが理想であるが技術的に困難なことが多い。このため単一MSと複数MSを留置すべきかどうかについては症例集積研究での検討でも賛否両論であり定まった見解はない18),19),20),21),22)。なお,PSでは単一ステントと複数ステントのRCTでドレナージ効果に差がないとされている23)(レベルII)。


図26 プラスチックステント
図26 プラスチックステント
図左より外径10Fr,8.5Fr,7Frである。
図27 covered metal stent
図27 covered metal stent
図はcovered Wallstentである。両端はカバーされていない金属部分である。


表7 Prospective and randomized controlled trials for plastic versus metal stents in the palliative treatment of distal malignant biliary obstruction.5),6),7),8),9),10),11)
Reference Stent
group
No. of
patients
Stent
occlusion
p Stent
Patency
(mo)
p Median
survival
(mo)
p
Davids, et al.5), 1992 MS 49 16 NR 9.1 0.006 5.8 0.45
  PS 56 30   4.2   4.9  
Knyrim, et al.6), 1993 MS 31 6 NR 6.2 NR NR NR
  PS 31 10   4.6   NR  
Prat, et al.7), 1998 MS 34 NR NR 4.8 <0.05e 4.5 NS
  PSa 34 NR   3.2   5.6  
  PSb 33 NR   3.2   4.8  
Kaassis, et al.8), 2003 MS 59 11 <0.007 NR 0.007 5.1 NS
  PS 59 22   5.5   3.3  
Katsinelos, et al.9), 2006 MS 23 23 NS 8.5 0.002 9.1 NS
  PSc 24 24   4.1   6.9  
Soderlund, et al.10), 2006 MSd 49 9 0.009 3.6 0.002 5.3 0.2776
  PS 51 22   1.8   3.9  
MS, metal stent; PS, plastic stent; NR, not reported; NS, not significant
aStent exchanged every 3 months with or without evidence of stent dysfunction.
bStent exchanged on evidence of stent dysfunction
cTannenbaum stent
dCovered MS
eGroup 1 versus groups 2 and 3.


引用文献
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2) Terruzzi V, Comin U, De Grazia F, Toti GL, Zambelli A, Beretta S, et al. Prospective randomized trial comparing Tannenbaum Teflon and standard polyethylene stents in distal malignant biliary stenosis. Gastrointest Endosc. 2000;51:23-7.
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4) Van Berkel AM, Huibregtse IL, Bergman JJ, Rauws EA, Bruno MJ, Huibreqtse K. A prospective randomized trial of Tannenbaum-type Teflon-coated stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16:213-7.
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8) Kaassis M, Boyer J, Dumas R, Ponchon T, Coumaros D, Delcenserie R, et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study. Gastrointest Endosc. 2003;57:178-82.
9) Katsinelos P, Paikos D, Kountouras J, Chatzimavroudis G, Paroutoglou G, Moschos I, et al. Tannenbaum and metal stents in the palliative treatment of malignant distal bile duct obstruction:a comparative study of patency and cost effectiveness. Surg Endosc. 2006;20:1587-93.
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22) Chang WH, Koatan P, Haber GB. Outcome in patients with bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct drainage. Gastrointest Endosc. 1998;47:354-62.
23) De Palma GD, Galloro G, Siciliano S, Iovino P, Catanzano C. Unilateral versus bilateral endoscopic hepatic duct drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction: results of a prospective, randomized, and controlled study. Gastrointest Endosc. 2001;53:547-53.


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