ガイドライン

(旧版)エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン[第1版]

書誌情報
IX:切除不能例に対する胆道ステント,IVR療法

 
CQ-35 切除不能例に胆道ドレナージは推奨されるか?

胆道ドレナージは可能な限り行うべきである。(推奨度B


切除不能の悪性胆道閉塞に対する減黄処置の必要性に言及する論文はみられない。しかし,切除不能例に対するドレナージのアプローチルート,ステントの方法,ステントの材質に関する論文は多数報告されており,このことから減黄処置の必然性に関しての疑問はもたれていないと考えられ,また可能な限り内瘻化を行うことが勧められている。
ドレナージルートとしては内視鏡的ドレナージと経皮経肝的胆道ドレナージおよび手術的ドレナージの比較を行ったRCTの結果,内視鏡的ドレナージの方が望ましいとする報告がみられ1),2) (レベルII),内瘻化の成功率も95から100%と報告されている3) (レベルIV)。なお,Meta-analysisによれば内視鏡的ドレナージは手術的ドレナージに比べ合併症が少ないが,再狭窄率が高いことが指摘されている4)(レベルII)。内視鏡的処置が不成功に終わったときには経皮的処置が行われる。
ステントの種類に関してはプラスチックステント(PS)とメタリックステント(MS)とのRCT がいくつかなされており,中下部胆管狭窄においてはMSの開存期間が優れていることが明らかにされている5),6),7),8),9),10)(レベルII)。
しかし,肝門部胆管狭窄はドレナージできない区域の胆管炎やステントの目詰まりなどの問題があるためステント留置に関する様々なcontroversyがある。肝門部胆管狭窄ではMSの優位性を示すエビデンス11)が不足しておりMS,PSの選択にも検討の余地がある。また,複数ステントが単一ステントに比ベドレナージ効果において優れているとされていたが12)(レベルIV),前向き研究において単一ステントが複数ステントに劣らない効果を有すると報告されており13),14)(レベルII,III),現状ではステント留置方法のコンセンサスは得られていない。


引用文献
1) Speer AG, Cotton PB, Russell RC, Mason RR, Hatfield AR, Leung JW, et al. Randomised trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet. 1987;2:57-62.
2) Smith AC, Dowsett JF, Russell RC, Hatfield AR, Cotton PB. Randomised trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bileduct obstruction. Lancet. 1994;344:1655-60.
3) Madoff DC, Wallace MJ. Palliative treatment of unresectable bile duct cancer: which stent? which approach? Surg Oncol Clin N Am. 2002;11:923-39.
4) Moss AC, Morris E, Leyden J, Mac Mathuna P. Malignant distal biliary obstruction: a systematic review and metaanalysis of endoscopic and surgical bypass results. Cancer Treat Rev. 2007;33:213-21.
5) Davids PH, Groen AK, Rauws EA, Tytgat GN, Huibregtse K. Randomized trial of self-expandanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet. 1992;340:1486-92.
6) Knyrim K, Wagner HJ, Pausch J, Vakil N. A prospective randomized, controlled trial of metal stents for malignant obstruction of the common bile duct. Endoscopy. 1993;25:207-12.
7) Prat F, Chapat O, Ducot B, Ponchon T, Pelletier G, Fritsch J, et al. A randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile duct. Gastrointest Endosc. 1998;47:1-7.
8) Kaassis M, Boyer J, Dumas R, Ponchon T, Coumaros D, Delcenserie R, et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study. Gastrointest Endosc. 2003;57:178-82.
9) Katsinelos P, Paikos D, Kountouras J, Chatzimavroudis G, Paroutoglou G, Moschos I, et al. Tannenbaum and metal stents in the palliative treatment of malignant distal bile duct obstruction: a comparative study of patency and cost effectiveness. Surg Endosc. 2006;20:1587-93.
10) Soderlund C, Linder S. Covered metal versus plastic stents for malignant common bile duct stenosis: a prospective, randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc. 2006;63:986-95.
11) Wagner HJ, Knyrim K, Vakil N, Klose KJ. Plastic endoprostheses versus metal stents in the palliative treatment of malignant hilar biliary obstruction. A prospective and randomized trial. Endoscopy. 1993;25:213-6.
12) Chang WH, Kortan P, Haber GB. Outcome in patients with bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct drainage. Gastrointest Endosc. 1998;47:354-62.
13) De Palma GD, Galloro G, Siciliano S, Iovino P, Catanzano C. Unilateral versus bilateral endoscopic hepatic duct drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction:results of a prospective, randomized, and controlled study. Gastrointest Endosc. 2001;53:547-53.
14) De Palma GD, Pezzullo A, Rega M, Persico M, Patrone F, Mastantuono L et al. Unilateral placement of metallic stents for malignant hilar obstruction:a prospective study. Gastrointest Endosc. 2003;58:50-3.


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