ガイドライン

(旧版)エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン[第1版]

書誌情報
IV:診断

 
CQ-7 胆管癌診断のセカンドステップは?

CT,MRI(MRCPを含む)は,病変の局在および進展度診断に有用である。(推奨度B
なお,直接胆道造影は胆管癌の水平進展度診断に有用性が期待できる可能性がある。(推奨度C1


1)CT
造影CT(可能であればMDCT)では,胆管壁の血流動態の評価が可能であり主占拠部位の診断に有効である(図14)が,胆管壁肥厚をともなわない場合もあるため,CTだけでは精密な進展度,深達度診断は困難である1),2)(レベルIV,II)。造影CT(可能であればMDCT)による血管浸潤診断(図15,16)は,治療方針の決定の上で重要である1),2),3)(レベル,II〜IV)。
欧米では原発性硬化性胆管炎(PSC)に合併する胆管癌の診断・治療に関する研究が多く,PSCに合併する胆管癌を評価するのに3DCTが感度,特異度の点で胆道造影に劣らず有用とされる4)(レベルIV)。一方,PSCに合併する胆管癌を診断することは困難であることも知られている。癌診断に役立つとされるリンパ節腫大の存在はPSCでは炎症性変化でも出現するため胆管癌合併の指標にならない5)(レベルIV)。リンパ節の腫脹についての存在診断は,可能ではあるが,炎症性の変化か悪性かの鑑別には有効ではない6)(レベルIV)。

図14 肝門部胆管癌MDCT像   図15 図14と同一症例のMDCT横断像
図14 肝門部胆管癌MDCT像 図15 図14と同一症例のMDCT横断像
左右肝管合流部に沿って作成した再構成画面。右肝内胆管前・後区域枝分岐まで胆管壁肥厚が認められ浸潤が疑われる所見である。 動脈相では右肝動脈が腫瘍に隣接している。
     
図16 図14と同一症例のMDCT横断像
図16 図14と同一症例のMDCT横断像
左右肝管合流部に沿って作成した再構成画面,門脈が腫瘍に併走している。    


2)MRCP,ERCP,PTC(図17)
MRCPは,胆管の狭窄部位の同定や進展度の診断,膵・胆管合流異常の有無の確認に有用である8)(レベルIV)。MRCPにおける,胆道狭窄の良悪性の鑑別についての感度は70〜96%,閉塞部位の同定については94〜99%であり,推奨される検査である9),10),11)(レベルIII,IV)。
手術可能症例において偶発症のリスクをともなうERCPおよびPTBDによる直接胆道造影診断は必ずしも必要とされない症例もあるが12)(レベルIV),結節もしくは結節浸潤型胆管癌の水平浸潤範囲の診断に有用となる13),14)(レベルIV)(図18)。
術前ドレナージの必要性についてはCQ-10を参照されたい。
ERCでは胆汁細胞診を施行できるが正診率は30%程度である。ブラシ細胞診,生検により正診率は40〜70%まで上昇する2)(レベルII)。

図17 図14と同一症例(肝門部胆管癌)のPTCD造影像
図17 図14と同一症例(肝門部胆管癌)のPTCD造影像
上部胆管の狭窄と左右肝管の合流部まで狭窄が及んでいることがわかる。胆嚢の腫大は認めない。

図18 結節浸潤型胆管癌のPTBD胆管造影像
図18 結節浸潤型胆管癌のPTBD胆管造影像
癌浸潤によるtapering所見が肝門部から左肝管の矢印部分まで続いている。Aでは肝右葉切除で根治切除可能であるが,Bでは肝右3区域切除が必要であると読影できる。B2,B3,B4はそれぞれS2,3,4の胆管枝。


3)胆道鏡
経皮経肝胆道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy;PTCS)は,胆管内腔の詳細な観察と直視下生検を可能とし,良性胆管狭窄との鑑別診断および胆管癌の粘膜内進展範囲診断に有用である15),16),17),18)。経口胆道鏡(peroral cholangioscopy;POCS)は,胆管狭窄の両悪性鑑別診断に有効である19),20)が,操作性の問題から肝門部胆管の観察が困難とされている20)。一方,胆管腔内超音波検査(intraductal ultrasonography;IDUS)は,胆管癌の深達度診断,血管浸潤などの垂直方向浸潤の診断および壁内進展の診断に優れる21),22)

4)PET
胆管癌診断におけるPETの役割については定まった見解は得られていないが,遠隔転移の診断についての有用性は報告されている23)(レベルIII)。PET/CTはCTに比べて遠隔転移巣の診断能は優れているが,原発巣の診断能は同等である7)(レベルIV)。腫瘤形成性の腫瘍については優れた検出能を有するが,浸潤型のものについては有用性に乏しく24)(レベルIV),PSCと胆管癌の鑑別において,PETの有効性を確実に示す報告はほとんどない25)(レベルIII)。

引用文献
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