ガイドライン

(旧版)エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン[第1版]

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III:予防・疫学

 
CQ-1 胆道癌のリスクファクターはどのようなものがあるか?

胆管拡張型の膵・胆管合流異常や原発性硬化性胆管炎(PSC)は胆管癌のリスクファクターである。
膵・胆管合流異常のうち,とくに胆管拡張をともなわない膵・胆管合流異常は胆嚢癌のリスクファクターである。
乳頭部癌のリスクファクターとしてのエビデンスはない。


胆道癌は地域集積性があり,世界的にはチリと,日本をはじめとした東アジアやインドに多いといわれる1),2)(レベルV)。また,性別による発生頻度の違いも見られる1)。胆道癌のリスクファクターとして胆道への慢性的持続的刺激や炎症が考えられている1),2)。また,胆嚢癌の前癌病変として胆嚢ポリープや胆嚢腺筋症の可能性も示唆されている1)
本項では胆管癌,胆嚢癌,乳頭部癌に分けてそのリスクファクターと前癌病変について述べる。

1) 胆管癌のリスクファクター
膵・胆管合流異常(CQ-2, side memo 2 参照)

膵・胆管合流異常の全国集計(1990〜1999年)から検討すると,拡張型の膵・胆管合流異常では胆道癌が10.6%合併し,このうち胆管癌は33.6%であった3)(レベルIV)。拡張型の膵・胆管合流異常は胆管癌のリスクファクターと考えられる。

原発性硬化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis;PSC, side memo 1 参照)
PSCの5〜10%に胆管癌を合併しており4),5),6),7)(レベルV),進行癌が多く予後も不良であることから,胆管癌のリスクファクターとして厳重な経過観察が必要である。胆管結石などによる慢性炎症と胆管癌の関連性を明確にした報告はなく,遺伝子学的研究もなされているものの明確な結論は得られていない8)(レベルIV)。


2) 胆嚢癌のリスクファクター
膵・胆管合流異常(CQ-2, side memo 2 参照)

胆嚢癌のリスクファクターとして膵・胆管合流異常に関する論文が多く報告されている。本邦における膵・胆管合流異常を対象とした全国集計の検討3)(レベルIV)では胆管拡張をともなう群における胆道癌の発生頻度は10.6%,胆管拡張をともなわない群では37.9%であった。胆道癌のうち胆嚢癌の割合は,胆管拡張をともなう群では64.9%,胆管拡張をともなわない群では93.2%であった。
胆管拡張をともなわない膵・胆管合流異常は胆嚢癌のハイリスクファクターである。膵・胆管合流異常の胆嚢において粘膜過形成,K-ras遺伝子変異,p53蛋白過剰発現が高頻度に認められる9)(レベルV)

胆嚢結石症,陶器様胆嚢(CQ-3 参照)
胆嚢癌に胆嚢結石が合併する頻度は高く,40〜75%と報告されている1),10)(レベルV)。また3cm以上の胆嚢結石では癌化の可能性があり,手術を考慮するという報告がある1),11),12)CQ-3 参照)。しかし,胆嚢結石症の長期経過観察例の報告において先行する胆嚢結石の存在により胆嚢癌発生頻度が増加しないという報告も多い13),14)(レベルIV)。現時点では胆嚢結石と胆嚢癌との直接的因果関係は証明されておらず,無症候性胆嚢結石の場合,長期間経過観察しても胆嚢癌が発生する危険は少ないといえる。
胆嚢壁の石灰化,あるいは陶器様胆嚢については胆嚢癌の合併が高いとする報告15),16)(レベルIV)と,全く因果関係を認めないとする報告があり,見解は一致していない17)

胆嚢腺腫(CQ-4 参照)
胆嚢癌の発生母地病変として腺腫や異型上皮,腸上皮化生が関与する可能性が報告されている18)。Yamagiwaらの報告では,胆嚢切除例において胆嚢小隆起性病変を検討した結果,腺腫組織のみのものは径が10mm未満であり,癌あるいは癌と混在するものは径が10〜20mm以上であった19)(レベルV)。胆嚢ポリープでも径が10mm以上のものに癌が多く,画像上増大傾向を認める場合や形状が広基性の場合も胆嚢癌の頻度が高いことが報告されている20),21),22),23)(レベルV)。胆嚢ポリープが10mm以上で,かつ増大傾向を認める場合,または大きさにかかわらず広基性病変では胆嚢癌の頻度が高いと考えられる。

胆嚢腺筋腫症
Nabatameら24)によると,胆嚢癌や胆石症,他疾患により切除された胆嚢4,560例(男2,031例・女2,529例,14〜94歳)を対象に胆嚢腺筋腫症と胆嚢癌の関連について検討した結果(レベルV),分節型胆嚢腺筋腫症の底部側粘膜は前癌状態で,特に60歳以上の高齢者においては分節型胆嚢腺筋腫症の癌合併率は6.6%と高率であった。しかし,一方で癌との関連や発生母地,前癌病変としての可能性は明らかではないとする長浜ら25)やAldridgeら26)による報告(レベルV)もある。現時点で胆嚢腺筋腫症が胆嚢癌のリスクファクターであるか否かの結論は得られていない1)


3) 十二指腸乳頭部癌のリスクファクター
Kimuraら27)は576例の高齢者の剖検例における十二指腸乳頭部の組織学的検討で,共通管部において細胞および構造異形(Group 3,4)が胆管や膵管の十二指腸部や十二指腸粘膜部と比べ多く見られたことや,十二指腸乳頭部癌60例,十二指腸乳頭部早期癌12例の切除標本から発生部の推測を行い,やはり共通管がもっとも多いことを報告している(レベルIV)が,リスクファクターといえるものの報告はない。一方,発癌過程においてadenoma-carcinoma sequenceの存在が疑われており,十二指腸乳頭部腺腫は前癌病変と考えられている22)(レベルIV)。また,十二指腸乳頭部腺腫は家族性大腸腺腫症(familial adenomatous polyposis;FAP)に合併することも注目されている。

図2 胆嚢腺腫肉眼所見
図2 胆嚢腺腫肉眼所見
図3 胆嚢腺腫症組織所見
組織所見低倍率 組織所見中倍率 組織所見高倍率
組織所見低倍率 組織所見中倍率 組織所見高倍率
図4a Adenomyomatosis症例
切除標本 Fundal type:
胆嚢底部の限局性壁肥厚とRASを認めるfundal type。
胆嚢結石合併例
切除標本  
腹部CT(横断像) 腹部CT(矢状断像)
腹部CT(横断像) 腹部CT(矢状断像)
図4b Adenomyomatosis症例
切除標本 Segmental type:
胆嚢体部に限局した壁肥厚,RASを認める。
切除標本  
腹部CT(横断像) 腹部CT(矢状断像)
腹部CT(横断像) 腹部CT(矢状断像)
図4c Adenomyomatosis症例
切除標本 腹部CT
Diffuse (segmental-diffuse) type:胆嚢体部から底部にかけての壁肥厚とRASを認める。体底部の胆嚢結石合併例
図5 Adenomyomatosisルーペ像
Rokitansky-Aschoff sinusが固有筋層から漿膜下層にかけて増生,
拡張し,それを取り囲むように平滑筋線維と膠原線維が増生している。


引用文献
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