ガイドライン

(旧版)前立腺癌診療ガイドライン 2006年版

書誌情報
第4章 外科治療

 
CQ9  局所前立腺癌に対して3カ月間ネオアジュバント内分泌療法を施行すべきである。

推奨グレード D
治療成績の向上を期待して3カ月程度のネオアジュバント内分泌療法を施行することは効果が期待できず実施すべきでない。
推奨グレード C
3カ月以上のネオアジュバント内分泌療法施行の是非に関するエビデンスはない。他のモダリティと比較して生存率に貢献する可能性はあるかもしれない。

 背景・目的
局所前立腺癌の診断ではどうしてもunderstagingが起こりうる。ネオアジュバント内分泌療法(NHT)によりdown stagingが起こることにより,治療成績の向上が期待されたが,3カ月程度のネオアジュバント内分泌療法による治療効果はどうか,また長期観察による最終的な予後の向上が認められるか? この点に関して検証した。

 解 説
臨床病期T1からT3を対象とした無作為化したNHTに関する前向き研究で,十分な症例数を対象とした研究の成績として,その多くが切除断端陽性率を低下させ,downstageが得られる,しかし手術時間,出血に関しては優位差がないと報告された1),2),3)(II)4)(不明)5)(II)
上記の試験に対するメタアナリシスでもNHTは切除断端陽性率を低下させ,downstageが得られることが確認されている6)(I)
NHTによる良好な病理結果が得られることが確認され,この治療により治療成績の向上が期待された。文献3),4),5)の研究に関しては5年以上の長期観察が施行され,その結果が報告されている。しかし,いずれの研究も最終的なPSA再発率の低下にはつながっていないことが確認されている7),8),9)(II)
本邦からの報告でも同様の結論となっており10)(III)少なくとも3カ月のNHTは施行する意味はない。ただし現在まで,生存率に関するデータは得られていない11)(IV)
ネオアジュバント内分泌療法の期間の違いにより治療効果が異なる可能性があるが,その点に関しては十分検討されていない。この点ではカナダで施行された3カ月と8カ月のネオアジュバント内分泌療法による無作為化試験12)(II)の結果を待つ必要がある。このスタディのコンセプトとして3カ月のNHTは不十分であり,4カ月以上の内分泌療法が必要であるとして8カ月との比較をしている点が注目される。またNHT期間が長い方が,PSA再発を減らす傾向にあるという報告もあり13)(III),治療期間に対するエビデンスが確立していない。
またそもそも本治療を外科治療単独では限界があると考えられる局所進行癌(T3/T4)に適応し,生存率の改善が期待できるかどうかという癌治療本来の目的に関してはどうであろうか? SWOG9109試験でNHT施行後,手術を施行した症例の生存率ではT3症例の放射線治療グループより良好な成績であったことが報告されており,PSA再発ではなく,癌治療のエンドポイントである生存率の向上について可能性を示した点は注目に値すると考えられる14)(III)
したがって局所進行癌に対するNHTに関しては単にPSA再発の有無のみではなく,治療による生存率の向上が,単独治療あるいは,他のモダリティーと比較して得られるのかという視点も必要ではと思われる。


報告者 症例数 病期 治療内容 断端陽性率:
NHT vs control
他の病理結果:
NHT vs control
Labrie 1994 161 B-C LHRHa+Antiandrogen3カ月 7.8%vs33.8%(P<0.01) downstage 率
50.0%vs21.1%
Van Poppel 1995 130 T2b-T3 Estramustine6週間 T2:27.3%vs43.3%
T3:66.6%vs33.3%
 
Soloway 1995 303 T2b LHRHa+Antiandrogen3カ月 18%vs48%(P<0.001) 被膜外浸潤率
47%vs78%,P<0.001
Hugosson 1996 111 T1b-T3a LHRHa3カ月+CPA3週間 23%vs41%(p=0.013)  
Goldenberg 1996 213 T1b-T2c CPA3カ月 27.7%vs64.8%(p=0.001) 限局性癌である率
41.6%vs19.8%


報告者 前述の研究との関係 PSA非再発率 NHT vs control
Soloway 20027) 文献3)の5年経過観察の結果 64.8%vs67.6%(p=0.663)
Aus G 20028) 文献4)の7年経過観察の結果 51.5%vs49.8%(p=0.588)
Klotz 20039) 文献5)の6年経過観察の結果 62.5%vs66.4%(p=0.732)



 参考文献
1) Labrie F, Cusan L, Gomez J-L, et al. Down-staging of early stage prostate cancer before radical prostatectomy:the first randomized trial of neoadjuvant combination therapy with flutamide and a luteinizing hormone-releasing hormone agonist. Urology Symposium. 1994;44(6A):29-37.
2) Van Poppel H, De Ridder D, Elgamal AA, et al. Neoadjuvant hormonal therapy before radical prostatectomy decreases the number of positive surgical margins in stage T2 prostate cancer:interim results of a prospective randomized trial. The Belgian Uro-Oncological Study Group . J Urol. 1995;154:429-34.
3) Soloway MS, Sharifi R, Wajsman Z, et al. Randomized prospective study comparing radical prostatectomy alone versus radical prostatectomy preceded by androgen blockade in clinical stage B2(T2bNxM0)prostate cancer. The Lupron Depot Neoadjuvant Prostate Cancer Study Group . J Urol. 1995;154:424-8.
4) Hugosson J, Abrahamsson PA, Ahlgren G, et al. The risk of malignancy in the surgical margin at radical prostatectomy reduced almost three-fold in patients given neo-adjuvant hormone treatment. Eur Urol. 1996;29(4):413-9.
5) Goldenberg SL, Klotz LH, Srigley J, et al. Randomized, prospective, controlled study comparing radical prostatectomy alone and neoadjuvant androgen withdrawal in the treatment of localized prostate cancer. Canadian Urologic Oncology Group . J Urol. 156(3):873-7, 1996.
6) Bonney WW, Schned AR, Timberlake DS. Neoadjuvant androgen ablation for localized prostatic cancer:pathology methods, surgical end points and meta-analysis of randomized trials. J Urol. 160(5):1754-60, 1998.
7) Soloway MS, Pareek K, Sharifi R, et al. Neoadjuvant androgen ablation before radical prostatectomy in cT2bNxMo prostate cancer:5-year results. J Urol. 2002;167(1):112-6.
8) Aus G, Abrahamsson PA, Ahlgren G, et al. Three-month neoadjuvant hormonal therapy before radical prostatectomy:a 7-year follow-up of a randomized controlled trial. BJU Int. 2002;90:561-6.
9) Klotz LH, Goldenberg SL, Jewett MA, et al. Long-term followup of a randomized trial of 0 versus 3 months of neoadjuvant androgen ablation before radical prostatectomy. J Urol. 2003;170(3):791-4.
10) Hara I, Miyake H, Hara S, et al. Long-term results of neoadjuvant hormonal therapy prior to radical prostatectomy in patients with clinically localized prostate cancer:biochemical and pathological effects. 泌尿器紀要. 2001;47(7):453-8.
11) Gomella LG, Zeltser I, Valicenti RK. Use of neoadjuvant and adjuvant therapy to prevent or delay recurrence of prostate cancer in patients undergoing surgical treatment for prostate cancer. Urology. 2003 29;62 Suppl 1:46-54.
12) Gleave ME, Goldenberg SL, Chin JL, et al. Randomized comparative study of 3 versus 8-month neoadjuvant hormonal therapy before radical prostatectomy:biochemical and pathological effects. J Urol. 2001;166(2):500-6;discussion 506-7
13) Meyer F, Moore L, Bairati I, et al. Neoadjuvant hormonal therapy before radical prostatectomy and risk of prostate specific antigen failure. J Urol. 1999;162(6):2024-8.
14) Powell IJ, Tangen CM, Miller GJ, et al. Neoadjuvant therapy before radical prostatectomy for clinical T3/T4 carcinoma of the prostate:5-year followup, PhaseII Southwest Oncology Group Study 9109. J Urol. 2002;168(5):2016-9.

 

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