ガイドライン

(旧版) 肝癌診療ガイドライン2009年版

書誌情報
 
第3章 手術


第5節 肝移植

CQ28 肝移植後の予後因子は何か? また,どのような腫瘍条件で肝移植が推奨されるか?(肝細胞癌移植候補患者の選択基準は何が適当か?)

推 奨
脈管侵襲と腫瘍の分化度が強い予後因子である。術前に評価できる因子としては腫瘍径と個数が重要であり,肝移植の適応基準としても有用である。したがってミラノ基準を肝移植の適応基準にすることは妥当である。
(グレードB)

■背 景
肝細胞癌に対する肝移植後の予後因子を知ることは,癌が再発しやすい症例とそうでない症例の判別に役立ち,移植の適応症例および優先順位を決定するうえで重要となる。その意味でこれらの予後因子は,画像診断などにより術前に評価できるものが望ましい。

■サイエンティフィックステートメント
肝細胞癌移植後の再発を規定する因子としては,腫瘍の数と大きさが報告されてきており(LF007391) Level 4),現在これらによる適応基準(ミラノ基準:単発腫瘤では径5cm以下,多発腫瘤では3個以下で最大径が3cm以下)が広く使用されている(LF005402) Level 2a)。これらの因子に加え,摘出した肝臓の病理組織学的因子をあわせて検討した諸家の結果はほぼ一致している。Hemmingらの報告によると脈管侵襲,腫瘍径,腫瘍の分化度が単変量解析での予後因子であったが,多変量解析では脈管侵襲のみが有意な予後規となっており(LF000173) Level 4),Jonasらの報告では,脈管侵襲と腫瘍の分化度が有意な予後因子であった(LF000654) Level 4)。Klintmalmの報告では,単変量解析では腫瘍径,腫瘍数,脈管侵襲,腫瘍の分化度が,多変量解析では腫瘍の分化度が予後因子であり(LF003425) Level 4),Tamuraらの報告では,多変量解析で独立した予後因子となっているのは分化度と腫瘍径であった(LF000266) Level 4)。移植後の肝細胞癌の再発は理論上転移によるものであり,脈管侵襲が一貫した予後因子となるのは医学的に妥当な結果であり,他の因子(数,大きさ,分化度)は脈管侵襲の代替因子であると考えられる。しかし移植の適応を決定するという点で,術前計測可能因子である数と大きさの臨床的意味は大きい。このうち数については予後因子ではないと積極的に主張する論文(LF117677) Level 4),また一方で肝内転移(病理学的には脈管侵襲と同義)の予後因子としての意味が過小評価されていると主張する論文(LF117758) Level 4)もあり,従来の数という因子は,同時多中心性発癌と肝内転移を十分に判別(臨床的な検討では不可能な事項である)しないで評価された因子であるためと考えられる。術前計測可能な予後因子という点で腫瘍マーカーの臨床的意味は大きい可能性がある。Figuerasらの報告では,多変量解析では脈管侵襲とAFPが独立した因子であり(LF000949) Level 4),わが国の生体肝移植の多施設での検討(LF1114410) Level 2b)では,AFP,腫瘍径,脈管侵襲,両葉多発が,独立した再発寄与因子であった。世界的には認知されていないがわが国で一般的であるPIVKA-IIについても生体肝移植後の再発予後因子とする報告がある(LF1160211) Level 4)。同様に術前評価という点では移植前のTACE(脳死肝移植では待機期間中にTACEを行うことが一般的である)に反応した症例では予後が良いとの報告がある(LF1087312) Level 4)。

■解 説
病理学的な脈管侵襲と腫瘍の分化度は,一貫して強い予後規定因子であるが,これらを術前に評価することは事実上不可能であり,移植適応症例の選択基準という観点からは,これらの代替マーカーとしての腫瘍径と腫瘍数の意味は大きい。同様の理由でAFP,PIVKA-II,移植前のTACEへの反応性も因子として検討すべきかもしれない。最近では自験例での成績を根拠に,移植の適応を上記ミラノ基準からさらに拡大しようという主張もあるが(LF0006313) Level 4),これも代替マーカーとしての数と大きさに準拠する基準であり,より広範な多施設での成績による検討では,これによる適応拡大により成績が低下することが確認されている(LF1205614) Level 2a)。現行の数と大きさに準拠する基準による限り,適応を拡大するに伴い成績が低下することは自明の理であり,どの程度まで進行した症例を移植の適応とするかという問題は,医学的な問題というよりも,むしろどの程度までの再発および再発死を許容するかという社会的な問題である。

■参考文献
1) LF00739 McPeake JR, O'Grady JG, Zaman S, Portmann B, Wight DG, Tan KC, et al. Liver transplantation for primary hepatocellular carcinoma:tumor size and number determine outcome. J Hepatol 1993;18(2):226-34.
2) LF00540 Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996;334(11):693-9.
3) LF00017 Hemming AW, Cattral MS, Reed AI, Van Der Werf WJ, Greig PD, Howard RJ. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2001;233(5):652-9.
4) LF00065 Jonas S, Bechstein WO, Steinmuller T, Herrmann M, Radke C, Berg T, et al. Vascular invasion and histopathologic grading determine outcome after liver transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Hepatology 2001;33(5):1080-6.
5) LF00342 Klintmalm GB. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma:a registry report of the impact of tumor characteristics on outcome. Ann Surg 1998;228(4):479-90.
6) LF00026 Tamura S, Kato T, Berho M, Misiakos EP, O'Brien C, Reddy KR, et al. Impact of histological grade of hepatocellular carcinoma on the outcome of liver transplantation. Arch Surg 2001;136(1):25-30.
7) LF11767 Lohe F, Angele MK, Rentsch M, Graeb C, Gerbes A, Lohrs U, et al. Multifocal manifestation does not affect vascular invasion of hepatocellular carcinoma:implications for patient selection in liver transplantation. Clin Transplant 2007;21(6):696-701.
8) LF11775 Plessier A, Codes L, Consigny Y, Sommacale D, Dondero F, Cortes A, et al. Underestimation of the influence of satellite nodules as a risk factor for post-transplantation recurrence in patients with small hepatocellular carcinoma. Liver Transpl 2004;10(2 Suppl 1):S86-90.
9) LF00094 Figueras J, Ibanez L, Ramos E, Jaurrieta E, Ortiz-de-Urbina J, Pardo F, et al. Selection criteria for liver transplantation in early-stage hepatocellular carcinoma with cirrhosis:results of a multicenter study. Liver Transpl 2001;7(10):877-83.
10) LF11144 Todo S, Furukawa H. Living donor liver transplantation for adult patients with hepatocellular carcinoma:experience in Japan. Ann Surg 2004;240(3):451-9.
11) LF11602 Shimada M, Yonemura Y, Ijichi H, Harada N, Shiotani S, Ninomiya M, et al. Living donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma:a special reference to a preoperative des-gammacarboxy prothrombin value. Transplant Proc 2005;37(2):1177-9.
12) LF10873 Otto G, Herber S, Heise M, Lohse AW, Monch C, Bittinger F, et al. Response to transarterial chemoembolization as a biological selection criterion for liver transplantation in hepatocellular carcinoma. Liver Transpl 2006;12(8):1260-7.
13) LF00063 Yao FY, Ferrell L, Bass NM, Watson JJ, Bacchetti P, Venook A, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma:expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. Hepatology 2001;33(6):1394-403.
14) LF12056 Decaens T, Roudot-Thoraval F, Hadni-Bresson S, Meyer C, Gugenheim J, Durand F, et al. Impact of UCSF criteria according to pre-and post-OLT tumor features:analysis of 479 patients listed for HCC with a short waiting time. Liver Transpl 2006;12(12):1761-9.

 

書誌情報