～「日本版敗血症診療ガイドライン」の取り組みから～
一般診療への広い普及を目指した診療ガイドライン作成のこころみ

敗血症は「感染症によって重篤な臓器障害が引き起こされる状態」と定義されます。あらゆる年齢層で発生し、すべての診療科で遭遇する致死的な疾患です。初期の対応によって予後が決まるため、迅速かつ適切な治療が不可欠です。
世界全体で年間約5,000万人近くが敗血症を発症し、うち約1,000万人以上が死亡すると言われています^１）。また、高齢化に伴い、発生率は増加傾向にあります。
国際的には、2004年に最初の敗血症診療ガイドラインとして「Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock」が作成されました^２）。
その後も、臨床研究の新たなエビデンスを反映して4年ごとに国際版ガイドラインの改訂が重ねられる中で、日本においても、日本の実情にあわせた形で敗血症診断・診療の基準を提示することが求められるようになりました。

2012年には、わが国独自のガイドラインを目指して、日本集中治療医学会により「日本版敗血症診療ガイドライン（J-SSCG）」が作成されました３）。また、2014年には、日本集中治療医学会と日本救急医学会が一般診療への広い普及を目指すプロジェクトとして合同で改訂にあたることになり、「日本版敗血症診療ガイドライン2016作成特別委員会」が立ち上がりました。
改訂に際しては、まず、「一般診療の現場においても理解しやすい質の高い診療ガイドラインを作成し、広く普及することで、日本における敗血症の救命率を向上させること」を目標としました。そのために、領域横断の幅広い専門家（総勢73名）からチームを構成し、日本の医療の実情により即した形で、全面的な見直しを行うこととしました。
改訂作業に際して、特に留意した点を以下に記します。

１）Global Sepsis Alliance
https://www.global-sepsis-alliance.org/sepsis（2020年2月3日アクセス）

２）Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858–873

３）日本集中治療医学会 Sepsis Registry 委員会．日本版敗血症診療ガイドライン The Japanese Guidelines for the Management of Sepsis. 日集中医誌 2013;20:124-73.

４）西田 修，小倉裕司，井上茂亮，ほか：日本版敗血症診療ガイドライン 2016 付録　E-supplements of the Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016 (J-SSCG2016)．

５）日本集中治療医学会・日本救急医学会合同　日本版敗血症診療ガイドライン2016作成特別委員会．日本版敗血症診療ガイドライン 2016. 2017

「日本版敗血症診療ガイドライン2016」は、作成作業と並行して早期から普及方法の検討を重ねました。主たる普及の手段を以下に記します。

●普及の方法

・診療ガイドライン本編・付録（電子版）：学会のホームページ・Mindsガイドラインライブラリで無料公開

・本編と同時に、診療ガイドラインのダイジェスト版を書籍として安価で販売

・アプリの作成（上記のダイジェスト版の付録として普及）

・公開前後で関連学会などにおいて繰り返しシンポジウムやセミナーを開催

集中治療の専門家だけでなく、一般診療科の医療従事者にも広く情報を提供するために、各種医学雑誌や医療情報誌へ積極的な情報提供を行いました。
また、敗血症の臨床においては、医師以外の多職種を含んだチーム医療が重要です。そこで、看護師、理学療法士、臨床工学技士などに向けたセミナーや講座を開催し、積極的な普及を行いました。例えば、日本集中治療医学会では「ナースのための診療ガイドライン講座」を定期的に開催し、本診療ガイドラインについて看護ケアの臨床活用に焦点をあてながら講義を行っています。
2019年には、敗血症の予防・診断・治療・教育に関する協働を目的に、日本集中治療医学会、日本救急医学会、日本感染症学会の3学会合同で「Japan Sepsis Alliance（日本敗血症連盟）」が立ち上がりました。この日本敗血症連盟でも、本ガイドラインの国内外への普及啓発に協働して取り組んでいます。

2018年の春に、日本集中治療医学会員（9,295名）、日本救急医学会員（9,629名）を対象として、「日本版敗血症診療ガイドライン2016」の使用に関するウェブアンケート調査を行いました６）。
調査期間は3週間とし、合計26項目について、無記名で回答を求めました。

調査の結果、610名より回答を得ました。
回答者の職種は、「医師」が約9割と多く、その他、「看護師」や「理学療法士」などから協力を得ました。経験年数は、「20年超」が43％、「11～20年」が33%、「10年以下」が24%でした。敗血症患者の診療頻度は、「6～10症例／月」が24%、「1～5症例／月」が57%でした。

敗血症診療ガイドライン参照のための媒体

「本編」が86%、「付録」が72％、「ダイジェスト版」が76％、「アプリ」が24％で利用されていました（図１）。

図１：敗血症診療ガイドライン参照のための媒体
日本版敗血症診療ガイドライン2016作成特別委員会．日本版敗血症診療ガイドライン2016の使用に関する実態調査報告．日本救急医学会誌，2018；29：175-182　より引用
Copyright © 2018 Japanese Association for Acute Medicine.

敗血症診療ガイドラインに準じた治療の実施状況

各施設における敗血症診療において、「敗血症診療ガイドラインに準じた治療がどのくらいの割合で実施されているか」については、「診断」「感染症治療」「初期蘇生・循環作動薬・輸血」などの項目では50%以上との回答を得ました（図２）。

図２：敗血症診療ガイドラインに準じた治療の実施状況
日本版敗血症診療ガイドライン2016作成特別委員会．日本版敗血症診療ガイドライン2016の使用に関する実態調査報告．日本救急医学会誌，2018；29：175-182　より引用
Copyright © 2018 Japanese Association for Acute Medicine.

調査を通して、本ガイドライン「本編」が9割程度の回答者において活用されていることが明らかになりました。また、回答者の約７割強が、50～75％の患者に対して、本ガイドラインに準拠した敗血症診療を行っているなどの概況が示されました。さらに、回答者の83%が「診療の標準化」、51％が「教育の向上」に本ガイドラインが役立つと評価しました。
一方で、ガイドラインの存在意義、作成工程や発行・公開方法、両学会員以外の一般医療従事者に対する普及について、課題も指摘されました。調査結果を今後の改訂に活かし、より実用的なガイドラインとして発展させていくことが重要と考えられました。

６）日本版敗血症診療ガイドライン2016作成特別委員会．日本版敗血症診療ガイドライン2016の使用に関する実態調査報告．日本救急医学会誌，2018；29：175-182

実態調査では「日本版敗血症診療ガイドライン2016」の臨床現場での有用性が確認できましたが、2学会員に対してのみの調査であり、回答者は非常に限定されています。今後はより幅広い対象者に、客観性を重視した調査が必要であると考えます。
また、「日本版敗血症診療ガイドライン2016」では普及に力を入れましたが、現時点では、その主なターゲットは救急治療学会と集中治療学会員となっています。敗血症は幅広い領域で生じる疾患であるため、今後、専門の学会以外の臨床家に広める工夫を重ねることが重要だと考えます。
こうした現状を踏まえながら、現在、「敗血症診療ガイドライン2020」の作成が進められています。次項で簡単に紹介します。

「日本版敗血症診療ガイドライン2020」は、2016年版同様に、日本集中治療医学会と日本救急医学会が合同で作成にあたることとなり、2018年春に作成委員会が結成されました。
「日本版敗血症診療ガイドライン2020」の目標は以下の通りです。

1. 2016年版同様、一般診療の現場で広く用いられ役立つガイドラインを目指す
2. 2016年版にない斬新かつ臨床的に重要な内容（CQ）も積極的に取り入れ、日本だけでなく世界でも役立つガイドラインを目指す
3. 診療フローなどを活用して時間的要素を取り入れ、ガイドラインの見せ方を工夫する
4. 若手にも積極的に参加してもらい、ガイドライン作成を通じて次世代の育成を進める

この実現を目指して、新たなチャレンジをしています。