～「統合失調症薬物治療ガイドライン（EGUIDEプロジェクト）」の取り組みから～
講習会による診療ガイドライン普及のこころみ

幅広い普及を目指して、以下のような取り組みを行いました。
・診療ガイドライン電子版：学会のホームページで無料公開
・診療ガイドライン書籍版：医学書院株式会社から出版
・「診療ガイドライン患者向けガイド」を作成し、学会のホームページで無料公開
・「診療ガイドライン患者向けガイド」書籍版をじほうから出版
・「診療ガイドライン講習会」の開催

このうち、「診療ガイドライン患者向けガイド」「診療ガイドライン講習会」について、以下にご紹介をいたします。

近年、患者中心の意思決定支援が重要視される中で、患者・家族に対するわかりやすく十分な情報提供をすることが不可欠であると考えます。そこで、「統合失調症薬物治療ガイドライン」と同じ内容を、一般の方向けにわかりやすい言葉で解説をした「統合失調症薬物治療ガイド ー患者さん・ご家族・支援者のためにー」を作成することとしました。
ガイドの作成にあたっては、当事者である統合失調症患者の方とそのご家族、精神科医療に携わる多職種（医師、看護師、臨床心理士、作業療法士、精神保健福祉士、法律家など）を含めたチームを編成し、患者・家族のみならず、各職種の立場でも活用しやすく、患者を中心としたチーム医療をつなぐ架け橋となるものを目指しました。

執筆は専門家が中心となって手掛けましたが、その過程で、チームによる査読と確認を繰り返し行いました。また、合計3回のミーティングを開催し、各立場から忌憚のない意見を持ち寄り、議論を重ねることで、患者・家族の目線で、わかりやすく役立つ情報を提供することを目指しました。
「統合失調症薬物治療ガイド ー患者さん・ご家族・支援者のためにー」の大きな構成は専門家向けの「統合失調症薬物治療ガイドライン」と同様で、5章にわたり計26のCQからなります。冒頭では、作成に携わった患者や多職種それぞれの立場から、ガイドの読み方や活用のポイントなどを紹介するとともに、「臨床疑問」や「推奨」など、重要な用語をわかりやすく解説しました。また、ご自身の状況にあったトピックのみを読んでも内容を理解できるように、用語解説はトピックごとに再掲するなどの工夫をしました。
「統合失調症薬物治療ガイド」は、2018年2月に完成し、患者・家族、幅広い医療関係者などに広く活用をいただくために、無料でウェブ公開をしております^４）。また、書籍版をじほうから2018年8月に出版しました^５）。

公開の結果、多くの患者・家族から、「自分の病気について知ることに役に立った」「主治医との話し合いの際に役立った」「詳しく知ることで、家族の立場で不安が減った」などの声が寄せられています。

４）日本精神神経薬理学会　統合失調症薬物治療ガイドラインタスクフォース　「統合失調症薬物治療ガイド　―患者さん・ご家族・支援者のために―」
http://www.asas.or.jp/jsnp/csrinfo/03.html

５）日本精神神経薬理学会「統合失調症薬物治療ガイド」2018年　じほう

「統合失調症薬物治療ガイドライン」の普及と教育を目指した講習会を開催し、診療の質（Quality Indicator；QI）指標を設定することで（詳細後述）、その効果の検証をすることとしました。
講習会は、「統合失調症薬物治療ガイドライン」のほか、日本うつ病学会から作成された「日本うつ病治療ガイドライン」と合わせる形で、2日間で行うこととしました。講習会の構成は以下の通りで、午前中は講義、午後はグループディスカッションです。

●講義：診療ガイドラインに基づいた全国統一プロトコルによるシラバスで運用。

●グループディスカッション：症例を通して、ガイドラインの実際の使い方とエビデンスのない臨床の考え方を学ぶことを目的とする。経験年数の近い参加者でグループを構成し、講師がファシリテーターとしてディスカッションをサポートする。

また、講習会は、年間12回程度、全国主要都市（北海道、関東、東北、近畿、中部、北陸、中国・四国、九州）で開催し、各地域の講師が中心となって行います。受講者には、以下のような修了証書・バッジを渡すなどをして、モチベーション維持や現場でのさらなる普及効果を狙いました（図１）。

図１：EGUIDE修了者向け修了証書、バッジ
精神科医療の普及と教育に対するガイドラインの効果に関する研究　EGUIDEプロジェクト　より転載
https://byoutai.ncnp.go.jp/eguide/lecture_graduates.html

EGUIDEプロジェクトでの講習会開催は総計68回に及び、参加した医師は総計1,557人（全国146施設）にのぼります（2019年９月時点）。

講習会の質と効果を測定する目的で、診療の質（Quality Indicator）指標を作成しました。QIは「統合失調症薬物治療ガイドライン」の推奨する理念に基づいた治療に関する指標です。EGUIDEプロジェクトのQIは、以下の通り、「理解度」、「実践度」、「処方行動」から構成されます（図２）。

図２：EGUIDEプロジェクトにおけるQIの概要

講習会参加者には、このQIに関するデータ収集の協力依頼を行うとともに、協力が得られた場合には、各施設のQI遵守状況を解析し、全体平均をベンチマークした上でフィードバックしています。
以下に、QIのうち「理解度」「処方行動」について詳しくご紹介します。

QIのうち「理解度」は、講習会の効果を把握する目的で、講習会の参加者を対象に、参加前後に実施しています。
2016年10月から2018年3月までに、「統合失調症薬物治療ガイドライン」の講習会に参加をした443人のうち、有効データ344人分について行った検討では（参加者平均年齢：33.8±6.9歳、精神科医歴：5.1±6.1年）、参加前の平均点：33.4±2.3点と、参加後の平均点：36.3±0.9点との間に有意な差が見られました^６）。
「統合失調症薬物治療ガイドライン」の講習会前後における、得点の分布を図３に記します。

図３：「統合失調症薬物治療ガイドライン」前後における参加者の理解度調査の得点
Yoshikazu Takaesu, Koichiro Watanabe, Shusuke Numata, et al., Improvement of psychiatrists’ clinical knowledge of the treatment guidelines for schizophrenia and major depressive disorders using the ‘Effectiveness of Guidelines for Dissemination and Education in Psychiatric Treatment (EGUIDE)’ project: A nationwide dissemination, education, and evaluation study. Psychiatry and Clinical Neurosciences. 2019 OCT;73(10):642-648. より引用

また、得点と、参加者の精神科医歴、医師歴、年齢との関係性は認められませんでした。ここから、本講習会が参加者の理解度向上につながることが示されたとともに、本講習会の参加が、若手やベテランなど参加者の背景に関わらず、新たな知識の獲得につながる可能性が示されたと考えます。

なお、参加者からは、以下のように「この講習会が大変役立った」とする声が数多く寄せられています。

精神科医療の普及と教育に対するガイドラインの効果に関する研究　EGUIDEプロジェクト　より作成
https://byoutai.ncnp.go.jp/eguide/past-lecture_impression_young.html

６）Takaesu Y, Watanabe K, Numata S, et al. Improvement of psychiatrists’ clinical knowledge of the treatment guidelines for schizophrenia and major depressive disorders using the ‘Effectiveness of Guidelines for Dissemination and Education in Psychiatric Treatment (EGUIDE)’ project: A nationwide dissemination, education, and evaluation study. Psychiatry and Clinical Neurosciences. 2019 OCT;73(10):642-648.

講習会参加者の所属施設から、「処方行動」に関するQIの測定に必要なデータ（以下）を提供していただき、集計をしています。

• 毎年4～9月の6カ月間に各施設の病棟から退院した統合失調症患者の処方データ
• 各施設の施設情報（病床数、稼働率など）

収集方法は、エクセルでの共通入力フォームを作成し、施設ごとに退院時サマリーをもとに入力を依頼しました。また、回収したエクセルフォームはEGUIDEプロジェクト事務局で入念な確認作業を行い、必要時には各施設にデータの照会を行うことで、データの精度管理に努めています。

●各施設へのフィードバック
各施設のQI遵守状況を解析し、全体平均をベンチマークした上でフィードバックしています。その際のレポートの例を以下に示します（図４）。
QI各項目についてベンチマークを示すことで、他施設との比較はもちろん、自施設の中での診療状況を把握することができ、実施率の低い部分について具体的な検討を行うきっかけになると考えています。

図４：各施設へのQI指標に関するフィードバックレポートのイメージ
精神科医療の普及と教育に対するガイドラインの効果に関する研究　EGUIDEプロジェクト　より転載
https://byoutai.ncnp.go.jp/eguide/info-document.html

「処方行動」のQIについては、全参加施設での推移をEGUIDE事務局でモニタリング・評価を続けています。
現在はその中間解析を手がけた折ですが、施設ごとのデータのばらつきが大きく、統合失調症の薬物療法の標準化がまだまだ十分ではないことがあらためて明らかになった状況です。今後、講習会の実施と経年的な評価を10年にわたって実施することで、講習会や診療ガイドラインの効果を把握していく予定です。

今日、精神科医療の教育・研修を担っている全国82大学のうちで44大学が本プロジェクトに加わるようになり（2019年10月時点）、EGUIDEプロジェクトは「世界を変える！」を合言葉に、精神科医療のムーブメントとして広がりつつあります。
また、講習会の実施やQI指標の作成によって、診療ガイドラインの普及や遵守状況の把握を行っており、「治療の標準化」は着実に進みつつあります。
その一方で、診療ガイドラインは行うべき治療指針というより、あくまでも意思決定支援のツールであることにあらためて留意が必要だと考えています。
特に、統合失調症のような慢性疾患においては、医学的状況のみならず、患者個々の価値観や人生観、社会的状況などを尊重した意思決定が重要となり、その治療目標は、多様なものになります。
従って、今後は、「標準化した治療が、個々の患者の希望に沿っているのか」の視点をもとに、患者個々が真に納得してよりよい医療が展開されたかの検討につなげていきたいと考えています。
また、精神科専門医以外で抗精神病薬の処方に関わる医師に対しても、どのように「統合失調症薬物治療ガイドライン」を普及していくかにも取り組んでいきたいと思います。
さらには、EGUIDEの取り組みを通して、統合失調症や精神科疾患にとどまらない幅広い疾患領域に対しても、エビデンスに基づいた診療ガイドラインをどのように活用することが患者のよりよい意思決定支援につながるか、具体的な方策を示していきたいと考えています。