改訂にあたって

1. 作成プロセスについて

1.1 診療ガイドラインの目的，利用者，対象者

1.2 ガイドライン使用の注意事項

1.3 Part1の作成プロセス

1.4 Part2の作成プロセス

表1 推奨クラス分類

表2 エビデンスレベル

表3 推奨のグレーディング : 推奨の方向，推奨の強さ，エビデンス総体の確実性の決定

図1 推奨度のイメージ

表4 エビデンス総体の確実性のグレード

1.5 出版

1.6 利益相反 (COI)

Part1 背景知識と網羅的検索に基づく推奨

第1章 周術期総論

1. 疫学

2. 術前マネージメント

2.1 術前評価

2.2 術前最適化

表5 包括的術前評価の例

3. 循環器関連リスク軽減のための包括的マネージメント

4. 患者との協働意思決定と周術期リスクに関する術前のコミュニケーション

図2 協働意思決定とコミュニケーション

5. 非心臓手術前の心疾患に対する侵襲的な介入の是非を考える際の注意点

図3 非心臓手術術前に心疾患へ介入する場合の周術期リスク

6. 周術期緩和ケアの重要性

表6 外科手術における高リスク患者

推奨・EL 表7 周術期におけるコミュニケーション，チーム医療，意思決定

第2章 術前評価

1. 麻酔科的視点

1.1 リスク評価 : ASA-PS分類

表8 ASA-PS分類 : 術前の麻酔科医による患者のリスク評価

1.2 麻酔法と血行動態

1.3 術中心停止リスク

2. 手術別の周術期心血管イベントリスク

2.1 手術分野とリスク

表9 分野別の非心臓手術における心・脳血管合併症発症率

2.2 術式とリスク

表10 心合併症発症率からみた非心臓手術のリスク分類

2.3 手術アプローチとリスク

2.4 手術緊急度とリスク：手術の緊急度による分類

表11 緊急手術における理想的な手術までの時間

3. 自己申告に基づく運動耐容能

3.1 患者自己申告による運動耐容能評価の有用性

3.2 Duke Activity Status Index (DASI)

表12 Duke Activity Status Index (DASI) 質問票

推奨・EL 表13 自己申告の運動耐容能の取り扱い

4. 12 誘導心電図

4.1 術前ECGの異常所見によるリスクの層別化

4.2 術前ECG施行によるマネージメントへの影響

4.3 術前ECG施行による周術期心血管イベントリスクへの影響

推奨・EL 表14 術前 12 誘導心電図

5. 安静時経胸壁心エコー図検査

5.1 術前TTEと周術期アウトカム

5.2 術前TTE異常所見と周術期心血管イベントリスク層別化

5.3 Revised Cardiac Risk Index(RCRI)と術前TTE

5.4 術前TTEの適応と注意点

推奨・EL 表15 術前経胸壁心エコー図検査

6. 周術期リスクスコア

6.1 Revised Cardiac Risk Index(RCRI)

表16 Revised Cardiac Risk Index(RCRI)

表17 Revised Cardiac Risk Index(RCRI)項目数別院内または30日心血管イベント発生率

6.2 ACS NSQIP MICA risk prediction rule

6.3 ACS NSQIP Surgical Risk Calculator

6.4 Cardiovascular Risk Index (CVRI)

6.5 特殊な状況におけるスコアリングシステム

6.6 リスクスコアの使用に関する推奨

6.7 低リスク定義のカットオフポイント

6.8 低リスク群にさらなる循環器関連検査をすることの是非

推奨・EL 表18 周術期リスクスコア

7. BNP，NT-proBNPの役割

推奨・EL 表19 術前BNPとNT-proBNP

7.1 術前のBNP，NT-pro BNP値と周術期心血管合併症

7.2 術前BNP，NT-pro BNPのカットオフ値

7.3 臨床的リスク層別化に加えBNP，NT-pro BNPによる再層別化

8. 心臓負荷試験

8.1 術前心臓負荷試験の目的

8.2 各検査の周術期リスク予測精度

表20 心臓負荷試験の周術期心イベントの予測能のまとめ

推奨・EL 表21 術前運動負荷心電図，負荷心筋血流シンチグラフィ検査

9. 冠動脈CT

推奨・EL 表22 術前冠動脈CT検査

10. 冠動脈造影

推奨・EL 表23 術前冠動脈造影検査

11. 術前検査のアルゴリズム

図4 非心臓手術術前の循環器評価アルゴリズム

第3章 薬物治療

1. 抗凝固療法以外

1.1 β遮断薬

推奨・EL 表24 周術期におけるβ遮断薬

1.2 スタチン

推奨・EL 表25 周術期のスタチン使用

1.3 ACE 阻害薬，ARB

推奨・EL 表26 周術期におけるACE阻害薬，ARB

1.4 α2アゴニスト

推奨・EL 表27 周術期におけるα2アゴニスト

1.5 カルシウム拮抗薬

1.6 アスピリン

推奨・EL 表28 周術期におけるアスピリン

1.7 SGLT2 阻害薬

2. 抗凝固療法

2.1 抗凝固療法の周術期における考え方

2.2 出血リスク

表29 心房細動患者における抗凝固療法の出血リスクからみた観血的手技の分類

2.3 血栓リスク

表30 抗凝固療法の適応疾患別血栓塞栓症リスク

図5 CHADS2スコア別の抗凝固療法未施行例における脳梗塞発症率

表31 静脈血栓塞栓症 (VTE) 患者の抗凝固薬中止による再発率

2.4 抗凝固療法の継続あるいは休薬の判断

推奨・EL 表32 抗凝固療法の継続あるいは休薬の判断

2.5 抗凝固療法の休薬方法

表33 ワルファリンによる抗凝固療法の休薬方法

表34 待機的手術における抗凝固薬の術前の休薬時期と術後の再開時期

2.6 抗凝固療法を中止する際のヘパリン置換

表35 血栓リスクと出血リスクによる抗凝固薬中断とヘパリン置換要否の目安

推奨・EL 表36 抗凝固薬休薬の際のヘパリン置換

3. 抗血栓薬と区域麻酔（脊髄くも膜下麻酔・硬膜外麻酔・末梢神経ブロック）時の注意点

推奨・EL 表37 区域麻酔が考慮される際の抗血栓薬

3.1 脊髄くも膜下麻酔と硬膜外麻酔時の注意点

3.2 カテーテル留置を伴う硬膜外麻酔と抗血栓薬

3.3 ハーブ類の注意点

3.4 末梢神経ブロック

第4章 循環器疾患別周術期マネージメント

1. 急性冠症候群

1.1 急性冠症候群 (ACS) 後患者における非心臓手術の疫学

1.2 ACS後の待機的非心臓手術の施行時期（タイミング）と周術期心血管合併症

図6 心筋梗塞 (MI) イベントから非心臓手術までの期間と術後30日以内のMI発症率，死亡率との関係

図7 心筋梗塞 (MI) イベントから非心臓手術までの期間と血行再建別の術後30日MI発症率の関係

図8 心筋梗塞 (MI) イベントから非心臓手術までの期間と血行再建別の術後30日死亡率の関係

1.3 ACS後の患者に対する血行再建と非心臓手術の周術期合併症

推奨・EL 表38 急性冠症候群 (ACS) 後の非心臓手術

2. 非心臓手術前の冠動脈血行再建

2.1 周術期急性心筋梗塞の機序

表39 急性心筋梗塞の分類

2.2 周術期急性心筋梗塞の特徴

2.3 虚血性心疾患の周術期リスク

2.4 術前血行再建

2.5 他の診療ガイドライン

2.6 術前血行再建の意思決定

図9 非心臓手術前に安定型冠動脈病変が認められた場合の基本フロー

表40 非心臓手術前に安定型冠動脈病変が認められた場合の選択肢を考える際の検討項目 : 多専門科集学的チーム（外科医，循環器医，プラマリケア医，内科医，麻酔科医など）で検討する項目例

推奨・EL 表41 安定冠動脈疾患患者の非心臓手術術前の血行再建

3. 経皮的冠動脈インターベンション (PCI) 歴のある患者の非心臓手術のタイミング

3.1 PCI歴のある患者の非心臓手術時のリスク

3.2 デバイスの種類と周術期リスク

推奨・EL 表42 冠動脈ステント留置後患者の手術時期

3.3 PCI実施後の手術のタイミング

3.4 PCIを実施した適応（ACSvs非ACS）と周術期リスク

4. 冠動脈疾患患者の抗血小板薬の取り扱い

4.1 PCI施行歴のない冠動脈疾患患者

4.2 PCI施行歴のある患者の抗血小板薬の休薬の是非

表43 非心臓手術・処置の出血リスク

表44 冠動脈疾患患者における周術期の抗血小板療法

4.3 CABG 施行歴のある患者

5. 慢性心不全

5.1 非心臓手術患者における心不全に関する疫学

5.2 術前に心不全を診断する重要性

5.3 心不全患者の周術期のリスク

図10 循環器疾患別周術期死亡リスク

表45 心不全患者の周術期リスク：心臓関連合併症，非心臓関連合併症

5.4 左室駆出率と周術期リスク

図11 慢性心不全患者の左室駆出率（LVEF）と周術期死亡リスク

5.5 心不全患者の術前マネージメント

5.6 術後急性心不全の原因

表46 術後急性心不全の原因

推奨・EL 表47 慢性心不全患者のマネージメント

6. 肥大型心筋症

6.1 疫学

6.2 術前心エコー図検査の有用性

表48 肥大型心筋症の周術期高リスクと考えられる心エコー図所見

6.3 周術期脳心血管合併症のリスク

表49 肥大型心筋症の周術期リスク

6.4 非心臓手術における術前準備と周術期管理

7. 肺高血圧症

7.1 合併症とリスク因子

表50 肺高血圧患者の周術期死亡または合併症に対するリスク因子

7.2 術前の注意点

7.3 術中管理

7.4 術後管理

図12 肺高血圧患者に対する周術期アプローチ

表51 肺高血圧患者の周術期低血圧の鑑別と治療

8. 弁膜症

8.1 疫学

8.2 術前の病歴，身体所見の重要性

8.3 周術期管理の注意点

8.4 術前の弁膜症治療についての考え方

8.5 各弁膜症

推奨・EL 表52 周術期における弁膜症

9. 高血圧症

9.1 高血圧の周術期リスク

9.2 術前評価

推奨・EL 表53 非心臓手術における血圧管理

9.3 周術期管理

10. 肺動脈カテーテル

推奨・EL 表54 非心臓手術における肺動脈カテーテル

11. 不整脈

11.1 心房細動患者の周術期リスク

11.2 周術期に新たに発症した心房細動（POAF）

表55 術後心房細動発症率

図13 周術期における心房細動への対応

推奨・EL 表56 術中または術後に発症した心房細動 (POAF)

11.3 心室性不整脈

11.4 徐脈性不整脈

11.5 周術期における抗不整脈薬使用の注意点

12. 植込み型心臓電気デバイスの取り扱い

12.1 電磁干渉 (EMI)

12.2 術前の準備

表57 周術期デバイスチェック項目

12.3 術中の対応

12.4 術後の対応

12.5 非心臓手術におけるデバイス感染の予防

第5章 術後の心筋障害のサーベイランス

1. 非心臓手術後心筋障害

1.1 診断基準

表58 MINSの定義と診断基準

1.2 臨床的特徴

1.3 MINSの予後

1.4 MINSのマネージメント

1.5 術後の心筋トロポニンモニター

2. 術後の12誘導心電図によるサーベイランス

推奨・EL 表59 高リスク患者における術後トロポニンと12誘導心電図によるサーベイランス

Part2 GRADEに沿って作成したClinical Questionと推奨

第6章 CQ 1～6

CQ1 非心臓手術を受ける予定の安定型冠動脈疾患患者において，術前の冠血行再建は推奨されるか？

A 背景，この問題の優先度

B エビデンスの要約

C 益と害のバランス

表60 非心臓手術施行予定の安定型冠動脈疾患患者における術前の冠血行再建の益に関するSummary of findings table

図14 安定型冠動脈疾患患者での非心臓手術前の冠血行再建の有無による周術期死亡の比較

図15 安定型冠動脈疾患患者での非心臓手術前の冠血行再建の有無による周術期急性心筋梗塞の比較

図16 安定型冠動脈疾患患者での非心臓手術前の冠血行再建の有無による遠隔期死亡の比較

表61 バイアスリスク，グレード上昇要因，非直接性の評価A-P

D エビデンス総体の確実性

E 患者の価値観

F コスト

G 容認性

H 実行可能性

I 推奨のグレーディング

J 関連する他の診療ガイドラインの記載

K 治療のモニタリング

L 監視と評価

M 今後の研究の可能性

CQ2 冠動脈ステント留置の既往がある症例に非心臓手術を行う際は，手術時期を経皮的冠動脈インターベンション (PCI) 後1～1.5ヵ月以降にすることは推奨されるか？

A 背景，この問題の優先度

B エビデンスの要約

C 益と害のバランス

表62 冠動脈ステント留置既往症例の非心臓手術を経皮的冠動脈インターベンション (PCI) 後1～1.5ヵ月以降に施行する益に関するSummary of findings table

図17 非心臓手術を経皮的冠動脈インターベンション後1～1.5ヵ月以前と以降で行ったときの周術期全死亡の比較

図18 非心臓手術を経皮的冠動脈インターベンション後1～1.5ヵ月以前と以降で行ったときの周術期心臓死の比較

図19 非心臓手術を経皮的冠動脈インターベンション後1～1.5ヵ月以前と以降で行ったときの周術期急性心筋梗塞の比較

D エビデンス総体の確実性

E 患者の価値観

F コスト

G 容認性

H 実行可能性

I 推奨のグレーディング

J 関連する他の診療ガイドラインの記載

K 治療のモニタリング

L 監視と評価

M 今後の研究の可能性

CQ3 冠動脈ステント留置の既往を有するために抗血小板薬内服中の患者に非心臓手術を施行する際に，アスピリン継続下で手術を行うことは推奨されるか？

A 背景，この問題の優先度

B エビデンスの要約
C 益と害のバランス

表63 抗血小板薬内服中の冠動脈ステント留置既往患者の非心臓手術周術期におけるアスピリン継続の益に関するSummary of findings table

図20 冠動脈ステント留置既往患者のアスピリン継続の有無による周術期死亡率の比較

図21 冠動脈ステント留置既往患者のアスピリン継続の有無による周術期急性心筋梗塞の比較

表64 抗血小板薬内服中の冠動脈ステント留置既往患者の非心臓手術周術期におけるアスピリン継続の害に関するSummary of findings table

図22 冠動脈ステント留置既往患者のアスピリン継続の有無による出血の比較

図23 冠動脈ステント留置既往患者のアスピリン継続の有無による主要出血の比較

D エビデンス総体の確実性

E 患者の価値観

F コスト

G 容認性

H 実行可能性

I 推奨のグレーディング

J 関連する他の診療ガイドラインの記載

K 治療のモニタリング

L 監視と評価

M 今後の研究の可能性

CQ4 重症大動脈弁狭窄症を合併した患者の非心臓手術前に大動脈弁置換術 (AVR) (外科的弁置換術 (SAVR) または経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI) ) を施行することは推奨されるか？

A 背景，この問題の優先度

B エビデンスの要約

C 益と害のバランス

表65 重症大動脈弁狭窄症の非心臓手術周術期リスクに関するSummary of findings table

図24 重症大動脈弁狭窄症の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較－総死亡

図25 重症大動脈弁狭窄症の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較 -30日心臓死

図26 重症大動脈弁狭窄症の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較 -30日急性心筋梗塞

図27 重症大動脈弁狭窄症の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較 -30日心不全

表66 重症大動脈弁狭窄症患者における大動脈置換施行後と未施行の非心臓手術リスクの比較に関するSummary of findings table

図28 重症大動脈弁狭窄症患者の大動脈置換施行歴の有無による非心臓手術の周術期リスクの比較

D エビデンス総体の確実性

E 患者の価値観

F コスト

G 容認性

H 実行可能性

I 推奨のグレーディング

J 関連する他の診療ガイドラインの記載

K 治療のモニタリング

L 監視と評価

M 今後の研究の可能性

CQ5 重症大動脈弁狭窄症 (AS) を合併した高齢者の大腿骨頸部骨折，転子部骨折患者に対し，術前に大動脈弁置換術 (AVR)  (外科的大動脈弁置換術 (SAVR) ，経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI) ) を施行することを推奨するか？

A 背景，本CQの優先度

B エビデンスの要約

C 益と害のバランス

表67 Summary of findings table-KQ5-1重症ASは大腿骨頸部 / 転子部骨折手術周術期のリスクになるか？

図29 大腿骨頸部 / 転子部骨折手術の周術期における重症大動脈弁狭窄症の有無による30日死亡の比較

図30 大腿骨頸部 / 転子部骨折手術の周術期における重症大動脈弁狭窄症の有無による急性心筋梗塞の比較

図31 大腿骨頸部 / 転子部骨折手術の周術期における重症大動脈弁狭窄症の有無による急性心不全の比較

D エビデンス総体の質

E 患者の価値観

F コスト

G 容認性

H 実行可能性

I 推奨のグレーディング

J 関連する他の診療ガイドラインの記載

K 治療のモニタリング

L 監視と評価

M 今後の研究の可能性

Background question

大腿骨近位部骨折の手術タイミングはいつがよいか？

A 高齢者大腿骨骨折に関する一般事項

B 手術のタイミングに関するエビデンス

表68 大腿骨近位部骨折の早期手術の影響に関する研究結果

図32 大腿骨近位部骨折の早期手術と疼痛の関係

C わが国と各国の診療ガイドライン

表69 手術タイミングに関する，わが国と各国の診療ガイドライン例

表70 高齢者大腿骨骨折患者によくみられる合併疾患

D 大腿骨近位部骨折に対する手術のタイミング

CQ6 心房細動でワルファリン服用中の患者が非心臓手術を受ける場合，術前にヘパリン置換は推奨されるか？

A 背景，この問題の優先度

B エビデンスの要約

C 益と害のバランス

表71 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の益に関するSummary of findings table

図33 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による死亡の比較

図34 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による脳梗塞の比較

図35 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による心血管イベントの比較

表72 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の害に関するSummary of findings table

図36 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による大出血の比較

図37 ワルファリン服用中の心房細動患者における非心臓手術術前のヘパリン置換の有無による小出血の比較

D エビデンス総体の確実性

E 患者の価値観

F コスト

G 容認性

H 実行可能性

I 推奨のグレーディング

J 関連する他の診療ガイドラインの記載

K 治療のモニタリング
L 監視と評価

M 今後の研究の可能性

Supplementary profile 1 Revised Cardiac Risk Index（RCRI）による非血管手術の周術期の心血管イベント予測

Supplementary profile 2 Revised Cardiac Risk Index（RCRI）による血管手術の周術期の心血管イベント予測

Supplementary profile 3 肥大型心筋症の周術期リスク

付表 班構成員の利益相反（COI）に関する開示

文献

（無断転載を禁ずる）

推奨・EL推奨とエビデンスレベル