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精巣腫瘍診療ガイドライン 2015年版
書誌情報
CQ29
精巣腫瘍に対する治療の長期合併症はどのようなものがあるか?
| 推奨グレード推奨 | 精巣腫瘍の罹患患者の診断時平均年齢は比較的若く、より有効な化学療法の開発や放射線療法の改良により長期生存が得られる患者数が増加している。そのため二次発癌・心疾患・腎機能障害・神経障害などのリスクに関する理解と対応が、精巣腫瘍治療後の長期の経過観察において重要である。 |
解説
○二次発癌 治療方法の変遷により、1980 年以前と比較して割合は減少したものの、精巣腫瘍に対する化学療法や放射線療法による二次発癌が懸念され、そのリスクを考慮した上での治療方法の選択や慎重な経過観察が望まれる。二次発癌のリスクは治療後 20 年までは増加しないが、20 年以降になると相対危険度が 2.18 倍に増加するとの報告も見られる1)。二次発癌の相対危険度は、化学療法単独で 1.8 倍、放射線療法単独で 2.0 倍、化学療法+放射線療法で 2.9 倍である2)。1975 年の前後で比較すると非セミノーマ患者において二次発生固形癌のリスクは 1975 年以降に減少している。これは、より効果的な化学療法の開発や照射線量の低減によるものと考えられる。しかし残念ながら、放射線療法の低減が困難なセミノーマにおいてはこの傾向は認められていない3)。一般的に二次発生癌による死亡率は精巣腫瘍の死亡率と変わらない4)。しかし、1973-1979 年に精巣腫瘍と診断された症例に限ってみると、放射線照射量が多い事が原因で、横隔膜下方の二次発生癌や二次性肺癌の死亡率は精巣腫瘍自体の死亡率より高い4)。
膀胱腫瘍は二次発生癌として重要である。放射線療法や化学療法もしくは両者を行った場合その二次性膀胱癌発生の相対危険度は 4.5 倍となる5)。ここで注目すべき点は、二次性膀胱癌患者の 82%は腸骨領域のリンパ節照射を受けており、傍大動脈リンパ節照射が主となった 1980 年以降は、二次性膀胱癌発生頻度は減少していると考えられる5)。多剤併用療法において、エトポシドは二次性白血病に関与し、その相対危険度は 3.5-4.5 倍である1,6)。これはエトポシドの累積量のみならず、週 1-2 回の維持投与にも関連している7)。また、このリスクは治療後 10 年がピークであり、その後は徐々に減少する1)。
以上のように、二次発生癌の危険性は、治療時期・治療内容などにより多様性があるため、経過観察には注意が必要である。
○心疾患 心疾患のメカニズムはいまだ明らかではないが、シスプラチンやブレオマイシンを軸とした化学療法後の心血管系合併症(CVD:Cardiovascular diseases)の相対危険度が上がり8-10)、これは喫煙による CVD リスクと同等である5)。
BEP 療法など、シスプラチンベースの化学療法(and/or 放射線療法)は心疾患の発症リスクとなる事が報告されており、その発症頻度は約 8%と報告されている11)。しかし、BEP 療法は精巣治療の first line 療法としてのポジションを確立しており、リスク & ベネフィットを考慮して治療法を選択すべきである。
縦隔リンパ節に対する放射線照射や化学療法併用放射線療法による CVD リスクは高い。しかし、1980 年代中盤以降、一部の症例を除いて一般にこのような治療法は行われなくなっている。主にセミノーマであるが、Subdiaphragmatic への 26-35 Gy の放射線照射は CVD のリスクを高めないとされている5)。
CVD のリスクは遺伝、ライフスタイル、高コレステロール血症・高血圧・肥満・メタボリックシンドロームなどの CVD 発症危険因子にも影響されるため7)、 精巣腫瘍治療後はリスク回避のための禁煙が推奨される。
○腎機能障害 シスプラチンによる急性腎機能障害の多くは可逆性であるが、20-30%程度は不可逆性であると考えられる12)。シスプラチンによる腎機能障害は累積投与量に依存すると考えられており12)、シスプラチンの総投与量が 500 mg 前後であっても、20%前後の糸球体濾過量の不可逆的な低下が起こるといわれている13,14)。また、シスプラチン投与法は daily low dose よりも higher single dose(ex:100 mg/m2)でより強く腎毒性が発現すると報告されている3)。一方、シスプラチンのみならず、腎機能障害のリスクファクターは、放射線療法の併用、腎毒性を有する他の薬剤の投与、年齢、hydration の状況、薬剤投与前からの腎機能障害の有無などにも依存する12,15)。
セミノーマで行われる腹部への放射線照射は、長期にわたる腎機能障害を指摘する報告がある12)。臨床症状を呈さない程度の腎機能障害は、20 Gy 未満の低線量放射線照射でも起こりえる。また、放射線照射後に徐々に腎機能が低下し、数年後に発覚する事もあるため12)、経過観察が重要である。
○神経障害 精巣腫瘍に対する化学療法は神経障害の原因となりえる。末梢神経障害や高音域聴力障害の原因として有名な薬剤はシスプラチンであり、総投与量が神経症状に関与すると報告されている。シスプラチンの総投与量が 400 mg/m2以上に達すると、末梢神経障害は 27%、聴力障害は 65%に認められる16)。最近、晩期高音域聴力障害の診断ツールとして DPOAE(distortion product otoacoustic emissions) が非侵襲的で感度が高いとの報告が認められる17)。
BEP 療法後の四肢のしびれ感、ピリピリ感は 4 クール終了後で約 20%にみられ、症状は 3 カ月から増加して 6 カ月で最大になり、その後は軽快するものの 2 年後でも 22%は残る18)。パクリタキセルの末梢神経障害は約 40%に認められ、BEP 療法に追加した場合では BEP 療法単独に比べ約 7%増加した19)。
一方、レイノー症状(Raynaud Phenomenon:RP)は BEP 療法や PVB 療法の患者の約 20%以上に認められる20)。RP もまたブレオマイシンの用量依存性に発現し、ブレオマイシン総投与量が 180,000 IU 以上(本邦換算では 187.2 mg 以上) で治療がなされた 25%の患者に治療後 10 年間にわたり RP が見受けられる20)。
○その他 化学療法後 2 年経過後も食思不振が 7%、悪心・嘔吐が 8%、下痢などの消化器症状が 10%に認められる18)。
Haugnes ら21)は、シスプラチンを軸とした化学療法後、化学療法を施行しなかった群と比較し、約 2 倍の患者にメタボリック症候群が発症したと報告しており、前項の心疾患リスクとの関連がある事項のため注意を要する。
様々な癌の生存者において、慢性疲労感を有する患者が多い事が報告されている22)。ノルウェー人の検討で、精巣腫瘍患者で年齢階層別に解析を行い、健常人の 10%と比較し精巣腫瘍の生存者での疲労感の有る患者は 16%と高値であると報告している23)。それは、若年である事、不安感、抑鬱、併存症などと関連しており24)、精巣腫瘍患者のメンタル面でのケアの重要性を示唆するデータである。
現在、精巣腫瘍の治療効果判定に FDG-PET を用いる事があるが、ブレオマイシン投与後に FDG の取り込みが増強するブレオマイシン肺炎の報告25)もあり、ブレオマイシン使用後は PET 偽陽性を念頭に置いて診断する必要がある。
文献
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