エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン 改訂第3版

 
 第Ⅱ章 2.
第Ⅱ章.診療アルゴリズム

2.治療アルゴリズム

①外科切除の可否(CQ22)

胆道癌の根治的治療法は外科切除であるが,様々な要因によって切除不能と判定される。患者因子としては外科的切除に耐えられないような全身状態,肝切除を要する場合は肝予備能低下があげられる1~3)。腫瘍因子のうち遠隔転移を伴う胆道癌は占拠部位によらず切除不能と考えられる4~6)。しかし,局所進展による切除不能因子については明らかなコンセンサスは得られていない。また,化学療法後のconversion surgeryなど,他治療の介入によって切除可能性が変化することは念頭に置くべきである7)

②切除可能

1)術前処置,術前評価

a.術前胆道ドレナージ(CQ14,15,16,17,18,19)

広範肝切除(肝葉切除以上)を予定する胆道癌では術前胆道ドレナージを行うことを推奨する。肝門部領域胆管閉塞には幾つかの後ろ向き研究で,右側肝切除など広範肝切除では術前胆道ドレナージが術後肝不全の予防,死亡率の低下に有用である可能性が報告されている8~11)。ドレナージ方法として,PTBDはseeding metastasisを誘発し有意に予後を悪化させることが報告されている12~14)。したがって,第一選択として内視鏡的(経乳頭的)ドレナージを推奨する。ドレナージを行う肝の領域については残肝の肥大率や残肝機能から残存予定側の片葉ドレナージが推奨される15,16)。肝切除が必要でない遠位胆管閉塞には,術前胆道ドレナージに対する推奨度の決定は困難であるが,行うとすれば内視鏡的(経乳頭的)減黄処置を推奨する。

胆道ドレナージは胆管に炎症性変化を起こしCTによる局在診断を困難にするので,CT施行後に行うべきである。

b.術前門脈塞栓術(CQ23)

胆道癌肝切除における門脈塞栓術の報告は,多くが後方視的研究でありエビデンスレベルは低い。しかし,メタアナリシスの結果から本法は一定の臨床効果を有すると推定される17,18)。したがって,50~60%以上の肝切除を予定する胆道癌症例には術前門脈塞栓術を行うことを提案する。

c.術前残肝予備能評価(CQ24)

胆道癌に対する肝切除における術前の肝予備能の評価は,肝機能のみならず肝容積を考慮した指標である必要がある19)。CTによる予定残肝容積の測定とICG排泄試験(減黄後,かつ,胆管炎の存在しない条件で施行)は胆道癌肝切除における有用な指標であり,行うことを推奨する。

2)外科切除

肝切除および膵頭十二指腸切除の手術関連死亡率は年間手術数の多い施設の方が低く,安全性を考慮し手術数の多い施設で行うことを提案する。しかし,個々においては総合的に判断されるべきである(CQ36)。

a.胆管癌(CQ25,26,32,33)

肝門部領域胆管癌に対する門脈合併切除は,それにより長期生存できる症例が一定数存在し,また,その成績も非合併切除例と有意差がないとする報告も散見される。さらにメタアナリシスの結果も予後改善に結びつく可能性を示していることから20,21),門脈浸潤例には行うことを提案する。一方,遠位胆管癌に対する門脈合併切除の報告は極めて少なく,また,その効果に関する見解も一定しないことから,推奨文を提示できる段階ではない。

肝門部領域癌に対する肝動脈合併切除は,その有用性を示す報告が散見され22,23),また,専門施設においては着実に増えつつあり,長期生存例も報告されている。しかし,いまだ報告数は十分でなく,推奨度はつけないこととした。遠位胆管癌に対しては報告がなく推奨文を提示しない。

広範に進展した胆管癌に対する肝葉切除を伴う膵頭十二指腸切除(major HPD)は,R0切除ができた症例の予後が比較的良好であるとの報告があり24~28),行うことを提案する。しかし,本術式の合併症率は依然として高く,安全性に十分配慮した患者選択と手術適応の決定が必要である。

術中胆管切離断端が上皮内癌で陽性となった症例は,短期的な予後は断端陰性例と変わらないものの,中長期的に再発をきたす可能性が示唆されており29),リンパ節転移などの予後不良因子がない場合には胆管の追加切除を行うことを提案する。

b.胆囊癌(CQ25,26,27,28,29,30,34)

近年,胆囊癌に対する腹腔鏡下手術の報告があるものの30,31),癌の不完全切除,胆囊損傷に伴う腹腔内への胆汁の散布,port site recurrenceなどの問題から32,33),胆囊癌を疑う場合は原則として開腹手術を行うことを提案する。

肝外胆管に直接浸潤のない胆囊癌において,リンパ節郭清を目的に,あるいは潜在的な組織学的癌浸潤を考慮して予防的肝外胆管切除が推奨されてきた34,35)。しかし,胆道癌登録を用いたT2N0胆囊癌における検討では,肝外胆管切除の有無は多変量解析では予後因子として残らないこと36),複数の単施設後ろ向き研究でも予後に差がないことから37~40),原則として行わないことを提案する。

肝浸潤を疑う胆囊癌において,胆道癌登録データを用いた後ろ向き研究などの報告で胆囊床切除と系統的切除(肝S4a+5切除)には差がなく,R0切除を行うことが予後規定因子であることから36,38,41),十分なsurgical marginを確保した胆囊床切除を行うことを提案する。

胆囊癌血管浸潤例に対する門脈合併切除や肝動脈合併切除,広範に進展した胆囊癌に対するmajor HPDはその有用性を示す報告は極めて限られており,臨床的意義は明らかでない。

c.十二指腸乳頭部癌(CQ31,35)

乳頭部腫瘍は術前生検で腺腫と診断されても切除標本では癌が存在する場合が少なくない(CQ11)。十二指腸乳頭部腺腫と確実に診断できれば局所的乳頭部切除(外科切除を含む)を行うことを提案する。一方,十二指腸乳頭部癌に対する局所的乳頭部切除の適応はpTisおよびpT1a(乳頭部粘膜内にとどまる)に限られる。しかし,深達度診断に有用とされるEUS,IDUSを行っても,術前に正確な深達度診断を行うことは極めて難しいと報告されている42)。したがって,十二指腸乳頭部癌には膵頭十二指腸切除術が標準術式であり,局所的乳頭部切除を行わないことを提案する。

3)術後補助療法(CQ39,42)

胆道癌切除例に対し,現時点では高いエビデンスを持って推奨される術後補助化学療法はない。しかし,幾つかの試験で解析方法によっては予後延長効果も認められており43,44),推奨度は提示できないが行うことを考慮しても良い。

③切除不能

1)胆道ドレナージ,胆管ステント(CQ20,21)

切除不能遠位胆管閉塞例に対しては,ステント留置後の胆道閉塞症状の再発(recurrent biliary obstruction, RBO)の頻度などからplastic stent(PS)よりself-expandable metallic stent(SEMS)が推奨される45)。SEMSの中では,covered SEMSはuncovered SEMSよりRBOまでの期間が長いか同等であること,留置後の位置修正が可能であること,再挿入に際し抜去が可能であるといった長所から46),covered SEMSの選択を提案する。

切除不能肝門部胆管閉塞例に対しては,uncovered SEMSを推奨すべきエビデンスが得られているものの,技術的問題や化学療法著効例に対するconversion surgeryの可能性を考えPSを選択する施設も多い。よって,PSまたはuncovered SEMSのどちらかを選択することを提案する。

2)化学療法(CQ37,38,40)

切除不能胆道癌に対するファーストラインの化学療法として,ABC-02試験47),BT22試験48)の結果からゲムシタビン・シスプラチン併用療法が推奨される。また,ゲムシタビン・S-1併用療法も本邦におけるランダム化第Ⅲ相試験(JCOG1113試験)の結果からゲムシタビン・シスプラチン併用療法に対する非劣性が証明され49),ファーストライン化学療法として推奨される。加えて,ゲムシタビン・シスプラチン・S-1併用療法とゲムシタビン・シスプラチン併用療法を比較するランダム化第Ⅲ相試験(KHBO1401)の結果,前者の全生存期間における優越性が示され50),ゲムシタビン・シスプラチン・S-1併用療法も新たな選択肢の一つと考えられる。

セカンドライン化学療法としてランダム化比較試験によって生存期間の延長を示したレジメンはなく,推奨できるものは存在しない。ゲムシタビン・シスプラチン併用療法後のセカンドラインとしてはフルオロピリミジン系抗癌剤による化学療法を提案する。標準的な治療が困難な場合に限るが,マイクロサテライト不安定性の高い(MSI-H)例ではペムブロリズマブを提案する51)

3)放射線治療,化学放射線療法,Photodynamic therapy(CQ41,43)

切除不能胆道癌に対する放射線治療の目的は延命(姑息的治療)あるいはステント開存性維持,減黄,疼痛緩和(対症的治療)などである。大規模なランダム化比較試験は実現していないが,小規模な臨床試験やデータベース解析から予後の延長,ステント開存期間の延長の報告も多く(CQ41),推奨度は付けられないが行うことを考慮しても良い。

化学療法による放射線増感効果,照射野以外の転移抑制,転移病巣の制御を目的とした化学放射線療法は,生存期間中央値が1年以上の報告も多く期待できる治療法ではある(CQ41)。しかし,化学放射線療法に関する標準的なレジメンはなく,あくまで臨床試験として行うことが望ましい。

Photodynamic therapyは報告例が少なく,また,行える施設も限られているので推奨できるレベルではないが52),新しい世代の薬剤の開発も行われており53),生存期間の延長やQOLの向上が認められる可能性が高く,行うことを考慮しても良い。

4)緩和治療(CQ41)

全身状態低下例や減黄不良例などで化学療法などの適応外の症例には,疼痛コントロールなどのQOLの維持を目指した症状緩和治療を行う。

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