特発性正常圧水頭症診療ガイドライン 第3版

 
 第1部 第2章 Ⅱ シャントシステム
第1部 診療マネジメント編
第2章特発性正常圧水頭症(iNPH)の治療
シャントシステム

iNPHの治療に用いられるシャントシステムのうち,現在は圧可変式バルブの使用が主流となっている。メタ解析では,症状改善という点では圧可変式バルブと圧固定式バルブには有意差がないとされる一方で,シャント再建率,過剰・過少排出率は可変式バルブで有意に低かったとの結果が得られている1)-3)。圧可変式バルブのもつ高い自由度を利用した圧設定法や4)-7),過剰排出防止機構(抗サイフォン/重力デバイスなど)の付加8)-13)といった工夫がなされた結果,シャント再建率は1990~2005年の31%から2005~2017年には12%に減少したとも報告されている1)。医療経済面でも,圧可変式バルブと圧固定式バルブの価格差は,合併症にかかわる治療コストによって相殺されると試算されている14)

患者の日常生活動作(ADL)や症状に応じて柔軟に圧設定の調整が可能な圧可変式バルブは,現時点でもっとも選択すべきシャントシステムといってよい。

過剰排出防止機構の付加については,圧可変式バルブ単体に比較して,硬膜下水腫・血腫が少なくなり,より安全な管理が可能とのランダム化比較試験8)9)および,観察研究10)-13)が示されている。これらの研究は,低圧固定式バルブのほうが中圧固定式バルブよりも症状改善率が高かったというDutch Study15)に基づいてデザインがなされており,比較対象は「低圧設定された」圧可変式バルブ単体となっている点に注意を要する。本邦での体型を基準4)5)としてバルブ初期圧を設定したSINPHONI研究(VPシャント+圧可変式バルブ単体)とSINPHONI-2研究(LPシャント+サイフォンガード付圧可変式バルブ)との比較で,硬膜下水腫・血腫の頻度に差がみられなかったという結果や16),可変式バルブ単体と過剰排出防止機構の有無により症状改善率,硬膜下液貯留率,シャント再建率のいずれにおいても有意差は認められなかったとのメタ解析1)を考慮すれば,現時点では過剰排出防止機構の付加が必須とまでは言い難い。しかし,低圧管理を視野に入れる際には,安全面を考慮して過剰排出防止機構を付加することは十分に正当化されるであろう。

2019年6月の段階で,本邦で使用可能な圧可変式シャントバルブとその特徴を表117)に示した。

近年は,より自由度の高い圧可変式の抗重力デバイスが開発され,圧固定式の抗重力デバイスとの間でランダム化比較試験が行われている18)。差圧バルブ以外の機構として,流量調節バルブによる研究も行われている19)。現時点では流量調節バルブ使用を推奨するだけのエビデンスはないものの20),その結果が注目される。

表1
本邦で使用可能な圧可変式シャントバルブと過剰排出防止デバイス
製造・
発売元
可変式
バルブ
製品名
圧範囲
(cm H2O)
過剰排出防止
デバイス名
過剰排出防止機構LPシャントMRI
ロック機構
B BRAUN-Aesculap(Germany)proGAV2.00-20Shunt Assistant抗重力機構(固定式)
最大圧(鉛直位)は10/15/20/25/30/35cmH2Oの固定圧より選択
非対応あり
proSA0-40(メインバルブに内在)抗重力機構(可変式)
最大圧(鉛直位)を
0-40cmH2Oの範囲で
設定可
非対応あり
INTEGRA-Codman(U.S.A.)CHPV3-20(オプション)
SIPHONGUARD
流量調整機構(二次流路)なし
CERTAS2.5-21.5
(+>40*1)
あり
Medtronic(U.S.A.)STRATA NSC2.5-21なしなし
STRATAⅡ2-16Delta Chamber流量調整機構(膜型)非対応なし
SOPHYSA(France)POLARIS, SPV3-20(オプション)
SIPHON X
抗重力機構(固定式)
最大圧(鉛直位)は
20cmH2O
*2あり
POLARIS, SPV-1401-14
POLARIS, SPV-3005-30
POLARIS, SPV-4008-40
*1:virtual off機構
*2:SIPHON X使用時はLPシャントに非対応
(2019年6月現在,文献17より引用,一部改変)
[文献]
1)Giordan E, Palandri G, Lanzino G, et al: Outcomes and complications of different surgical treatments for idiopathic normal pressure hydrocephalus: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg: 1-13, 2018
2)Xu H, Wang ZX, Liu F, et al: Programmable shunt valves for the treatment of hydrocephalus: a systematic review. Eur J Paediatr Neurol 17: 454-461, 2013
3)Li M, Wang H, Ouyang Y, et al: Efficacy and safety of programmable shunt valves for hydrocephalus: A meta-analysis. Int J Surg 44: 139-146, 2017
4)Miyake H, Kajimoto Y, Tsuji M, et al: Development of a quick reference table for setting programmable pressure valves in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurol Med Chir (Tokyo) 48: 427-432; discussion 432, 2008
5)Miyake H, Kajimoto Y, Murai H, et al: Assessment of a quick reference table algorithm for determining initial postoperative pressure settings of programmable pressure valves in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus: SINPHONI subanalysis. Neurosurgery 71: 722-728; discussion 728, 2012
6)Sæhle T, Farahmand D, Eide PK, et al: A randomized controlled dual-center trial on shunt complications in idiopathic normal-pressure hydrocephalus treated with gradually reduced or "fixed" pressure valve settings. J Neurosurg 121: 1257-1263, 2014
7)Farahmand D, Sæhle T, Eide PK, et al: A double-blind randomized trial on the clinical effect of different shunt valve settings in idiopathic normal pressure hydrocephalus. J Neurosurg 124: 359-367, 2016
8)Lemcke J, Meier U, Müller C, et al: Safety and efficacy of gravitational shunt valves in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus: a pragmatic, randomised, open label, multicentre trial (SVASONA) . J Neurol Neurosurg Psychiatry 84: 850-857, 2013
9)Delwel EJ, de Jong DA, Dammers R, et al: A randomised trial of high and low pressure level settings on an adjustable ventriculoperitoneal shunt valve for idiopathic normal pressure hydrocephalus: results of the Dutch evaluation programme Strata shunt (DEPSS) trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 84: 813-817: 2013
10)Toma AK, Tarnaris A, Kitchen ND, et al: Use of the proGAV shunt valve in normal-pressure hydrocephalus. Neurosurgery 68: 245-249, 2011
11)Suchorska B, Kunz M, Schniepp R, et al: Optimized surgical treatment for normal pressure hydrocephalus: comparison between gravitational and differential pressure valves. Acta Neurochir (Wien) 157: 703-709, 2015
12)Freimann FB, Vajkoczy P, Sprung C: Patients benefit from low-pressure settings enabled by gravitational valves in normal pressure hydrocephalus. Clin Neurol Neurosurg 115: 1982-1986, 2013
13)Bozhkov Y, Roessler K, Hore N, et al: Neurological outcome and frequency of overdrainage in normal pressure hydrocephalus directly correlates with implanted ventriculo-peritoneal shunt valve type. Neurol Res 39: 601-605, 2017
14)Serarslan Y, Yilmaz A, Çakır M, et al: Use of programmable versus nonprogrammable shunts in the management of normal pressure hydrocephalus: A multicenter retrospective study with cost-benefit analysis in Turkey. Medicine (Baltimore) 96: e8185, 2017
15)Boon AJ, Tans JT, Delwel EJ, et al: Dutch Normal-Pressure Hydrocephalus Study: randomized comparison of low- and medium-pressure shunts. J Neurosurg 88: 490-495, 1998
16)Miyajima M, Kazui H, Mori E, et al: One-year outcome in patients with idiopathic normal-pressure hydrocephalus: comparison of lumboperitoneal shunt to ventriculoperitoneal shunt. J Neurosurg 125: 1483-1492, 2016
17)Miyake H.Shunt Devices for the Treatment of Adult Hydrocephalus: Recent Progress and Characteristics. Neurol Med Chir (Tokyo) 56: 274-283, 2016
18)Scholz R, Lemcke J, Meier U, et al: Efficacy and safety of programmable compared with fixed anti-siphon devices for treating idiopathic normal-pressure hydrocephalus (iNPH) in adults -SYGRAVA: study protocol for a randomized trial. Trials 19: 566, 2018
19)Wetzel C, Goertz L, Schulte AP, et al: Minimizing overdrainage with flow-regulated valves -Initial results of a prospective study on idiopathic normal pressure hydrocephalus. Clin Neurol Neurosurg 173: 31-37, 2018
20)Ziebell M, Wetterslev J, Tisell M, et al: Flow-regulated versus differential pressure-regulated shunt valves for adult patients with normal pressure hydrocephalus. Cochrane Database Syst Rev (5): CD009706, 2013
 
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