特別寄稿1   推奨作成における医療制度・経済的視点の考慮

継続的に活用される診療ガイドラインの作成を目指すにあたり考慮すべき事項について、下記３つのポイントとなる視点を中心に論じる。

診療ガイドラインが日常診療で継続的に活用されるためには、エビデンスに基づいた臨床的有用性に加え、現場応用を促進/阻害する要因を考慮する視点、承認の有無・段階や入手しやすさ等の医療制度上の視点、効果を鑑みて費用が許容範囲内か等を検討する費用対効果(cost effectiveness)等の経済的視点などついても、診療ガイドライン作成段階(エビデンス収集～推奨作成)から考慮することが望ましい。

本章では、NHMRC(National Health and Medical Research Council)、AGREEⅡ、G-I-N(Guidelines International Network)を主に参考にしながら、日本の現状を鑑みて、診療ガイドライン導入時に考慮すべき視点を紹介する。

具体的な作成にあたっては、診療ガイドライン活用の促進/阻害要因や経済評価等について、作成準備段階より専門家を作成グループのメンバーに含め(第2章対応)、クリニカルクエスチョン設定(第3章対応)やそれに続くシステマティックレビュー(第4章対応)の過程でもこれらの視点を踏まえて設定や情報収集を行い、その上で推奨を作成(第5章対応)することが理想である。そのようにすることにより、作成過程の各フェーズにおいて、現場での診療ガイドラインの活用を意識することに繋がると考えられる。さらに、外部評価が実施される最終化(第6章対応)の局面や、現場への導入・改訂の際(第7章対応)にもこれらの視点が組み込まれれば、診療ガイドラインはより現場に即した形となり、活用しやすいものとなるだろう。

診療ガイドラインを作成する際（特に推奨作成の段階において）、臨床的有用性に加えて、現場において、どの段階で、何が促進/阻害要因になるかを念頭に置く必要がある。以下に挙げる要因は、単独または複数で、また患者・医療提供者・医療制度の各レベルにおいて、実際的な活用を促進/阻害する可能性がある。そのため、これらの点については検討するにとどまらず、重要な促進/阻害要因に対する対策例などについても記載があれば理想的である。

診療ガイドラインは、臨床的有用性のみでなく、介入の「費用」についても十分考慮することで初めて、健康状態の改善を最大化できる。診療ガイドライン作成にあたっては、有限な医療資源が最も効率的に使用されるよう、介入の費用について考慮していることを明記すべきである。

診療ガイドラインに経済評価を含めることは重要で、治療法の選択をする意思決定を行う際の参考になる。２つ以上の介入(治療プログラム)を比較するか、１つの介入とプラセボ群を比較する場合に、下記①～③の３つの分析手法が用いられる。(NHMRC､1998)医療技術評価の分類上、この３分類は完全な経済評価(full economic evaluation)に含まれ、プログラム間の比較のみでなく、投入する費用(input)と結果(output)を比較するものである。(Drummond et al.,1997)中でも、②費用効果分析、③費用効用分析は重要で、頻用される。

診療ガイドラインがどの程度活用されているかについては、AGREEⅡ領域5.<>「適用可能性」内、項目21.「ガイドラインにモニタリング・監査のための基準が示されている」として、適用を測定するための「ガイドランの重要な推奨に基づいて明確に定義された基準」の必要性が記載されている。これらには、医療の質指標(クオリティ・インディケーター、quality indicator:QI)、監査基準(audit criteria)等、すなわち、過程の尺度、行動の尺度、臨床や健康上のアウトカムを測る基準が含まれる。

また、同項目内「点数のつけ方」として注目すべきポイントとして、以下の記載がなされており、QI等を使用して、推奨の遵守度をモニターすることが求められていることがわかる。このように、診療ガイドライン活用の内容を可視化できれば、診療ガイドラインにおける推奨の普及・促進に役立つと考えられる。