(旧版）がん患者に対するアピアランスケアの手引き 2016年版

放射線治療により惹起される外見の変化は，放射線皮膚炎と骨および軟部組織への影響（発育への影響や萎縮など）がある。放射線治療の外見に及ぼす影響のうち，治療開始後早期より出現し，最も問題となることが多いのは放射線皮膚炎である。

放射線皮膚炎は放射線治療の多くを占める外照射では避けることのできない有害事象であるが，現代の放射線治療では，治療装置や治療計画装置の進歩や新たな治療技術の開発により，重篤な皮膚炎は低減されている。放射線皮膚炎は，使用する放射線の性質や線量，照射方法，治療部位など放射線治療にかかわる因子のみならず，合併疾患や併用療法などさまざまな因子により症状や程度が異なる。近年では，清潔や保湿の重要性が明らかとなり積極的な関与がなされることにより，患者の苦痛の軽減や副作用の低減による治療成績の向上が示されるようになっている。

人体への放射線の影響は，各臓器・組織の受けた照射部位や放射線量と線量率，さらに放射線の種類とエネルギー等によって異なる。影響の発生する最小線量（しきい線量）を超えた場合に出現する確率が増加する組織反応（確定的影響）では，しきい線量が存在し，線量と反応の重篤度が相関する。放射線被ばくによって生じる皮膚の反応に関しては，動物実験をはじめさまざまな研究がなされており，被ばく線量の推定に使用されるなど，反応と線量や出現時期との関係が明らかになっている^1）～5）（表1・表2）。1回照射時の皮膚に現れる最も早い変化は血管透過性の亢進による一過性紅斑であり，広範な2Gyを超える被ばくにより数時間で現れるとされるが，臨床上問題となることは少ない^1）。通常の紅斑は被ばく後10日程度を経て生じ，遅発性の紅斑は青味がかっており皮膚の虚血を反映し，8～10週後に起こるとされる^1）。正常組織は実質細胞の脱落後の再増殖を反応として認識するため，発現に時間を要する。ヒトでは皮膚反応には3週以上が必要とされる^6）。

皮膚の反応は，紅斑や落屑などの急性反応では分割線量6～2Gyの間で等効果総線量が50～65Gyとなるが，表皮の萎縮や毛細血管拡張など遅発性反応では分割線量6～2.5Gyの間で等効果総線量が25～80Gyとなる。したがって，急性反応は総線量の高低に左右され，遅発性反応は分割線量の高低に左右される^7）。放射線生物学で使用されるα/β比は急性反応では10Gyと考えられており^8）9），遅発性反応では3Gyとされている^1）。広範な被ばく時の皮膚萎縮が50％で生じるED50に該当する線量は69Gy^10），毛細血管拡張は65Gy^11）12）とされている。

皮膚の放射線感受性は，上皮および毛囊の基底細胞，皮脂腺が比較的高く，汗腺，および分化の進んだ上皮細胞（顆粒層，角質層）は低く，毛細血管系は中間の放射線感受性を示すとされる。放射線被ばくによる皮膚の変化は，分裂が盛んな表皮の基底細胞に現れる。被ばく後の増殖阻害により表皮の菲薄化が起こり，感染や化学的・物理的刺激に弱くなることが知られている。被ばく部位の毛包，特に毛母細胞の障害により脱毛が生じるが，線量により一過性脱毛と永久脱毛に分かれる。

1回2Gy，1日1回の通常分割照射時の皮膚の反応を表2に示す。すなわち，発赤は20～40Gyで生じ，45Gyを超える頃より乾性落屑や色素沈着を生じてくる。患者は乾燥および瘙痒感などを感じる。乾燥した皮膚は亀裂を形成しやすく，擦過や感染の合併により増悪しやすい。さらに線量が増加してくると真皮が露出し湿性落屑となる。湿性落屑の改善は細胞増殖と移動により時間を必要とする。潰瘍は感染により増大し得るが，治癒機転により潰瘍が縮小し，線維組織が形成され治癒していく。

放射線治療では治癒を目的とした根治照射を実施した場合，皮膚の被ばくが高線量となり，6カ月などある程度の時間が経過すると毛細血管拡張や皮下組織の線維化，表皮の萎縮，皮膚壊死などの非可逆性の変化を生じてくる。

放射線被ばくは手術をはじめとする創傷の治癒機転にも影響することが知られている。血流や線維芽細胞の働き，さまざまな創傷治癒因子に影響する。創の大きさ，線量および線量分割などの放射線治療パラメーターが影響するとされる^{13）～15）}。

放射線皮膚炎の評価には，有害事象共通用語基準（Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE）version4.0が用いられている。放射線治療独自の評価としては，急性にはRTOGの，遅発性にはRTOG/EORTCの基準も使用されてきた（表3）。

皮膚の放射線感受性は，照射される皮膚の身体部位によって異なり，①前頸部・肘前部と膝窩部，②四肢の前表面・胸部・腹部，③強度の色素沈着のない顔面，④背部と四肢の後ろ表面，⑤強度の色素沈着のある顔面，⑥うなじ，⑦頭皮，⑧手のひらと足底，の順で低くなるとされる^16）。

この部位による差異に関連する因子として，放射線治療計画上のビルドアップ効果の低下により，放射線皮膚炎を惹起しやすい部位がある^17）。腋窩・会陰など「しわ」を照射する場合や固定具（マスク・シェルなど）に接する部位では，摩擦や汗による湿潤，通気性に欠けるなどの理由により，他の部位より放射線皮膚炎が増悪しやすい。一般に背部の照射野は寝台の影響で表面線量が上がるため，前面の照射野に比べ皮膚炎が強まる傾向にある。

放射線照射との関係があると推察される疾患として，血管障害を伴う疾患，コントロール不良の糖尿病，甲状腺機能亢進症や梅毒，膠原病，肥満があり，これらを合併する患者は放射線皮膚炎が強い傾向があるといわれている^18）。

強皮症^19）では急性・遅発性ともに有害事象の増加を指摘する報告が多く，ループスエリテマトーデス（SLE）をはじめとする多くの膠原病で放射線皮膚炎の増加が報告されているが^20），明確な関係は不明である^21）。また，ホモ接合の遺伝子型をもつ血管拡張性失調症の患者は，明らかに放射線感受性が高いとされている^22）。

分子標的薬剤（セツキシマブ）や化学療法剤（アンスラサイクリン系薬剤・タキサン系薬剤・ゲムシタビン）などの薬物療法との同時併用治療では症状が強く，遷延する場合がある^23）。強度変調放射線治療（intensity madulated radiation therapy；IMRT）など広範に低線量が照射される場合は，薬剤併用により広範囲な皮膚炎が生じる場合がある^24）。

急性放射線皮膚炎が一度消退した後に，化学療法を行うことで再増悪することがあり，これをリコール現象という^25）。1959年にアクチノマイシンDで報告されて以来^26），アンスラサイクリン系薬剤をはじめ多くの薬剤で報告がみられ^27），発生率を8.8％とする報告もある^28）などしばしば出現することより注意が必要である。