(旧版）がん患者に対するアピアランスケアの手引き 2016年版

●背景・目的

乾燥皮膚（dry skin）は乾皮症（xerosis）とも呼ばれ，皮膚が水分を失い白色の鱗屑を伴い，アトピー性皮膚炎の乾燥皮膚に似るとされている^1）2）。乾皮症は，分子標的薬，特にEGFR阻害薬による治療時に，ざ瘡様皮疹や脂漏性皮膚炎様症状とともに，高頻度にみられる。抗EGFR抗体やEGFR-チロシン（tyr）キナーゼ，マルチキナーゼ阻害薬などにより，表皮増殖は遅延し，有棘層と角層は菲薄となり，有棘層の早期分化（角化）が起こり，角層保水能とバリア機能の低下が生ずる。さらに汗腺および皮脂腺機能の低下による発汗量，皮脂の低下が加わり，乾皮症を発症する。長期化により皮脂欠乏性湿疹を発症すると瘙痒を生じ，掻破により皮膚炎が増悪することがあるこの病態に対してステロイド外用薬は有効かどうか検討した。

●解説

乾燥皮膚（dry skin）の頻度は分子標的薬全体のシステマティック・レビューでは17.9％，重症で1％，全体の相対危険度は2.99に上昇するとされている^3）。セツキシマブ，エルロチニブ，ゲフェチニブなどEGFR阻害薬治療患者では最初の1～2カ月で35～50％に生じるとされている^4）5）。報告により差はあるが特に抗EGFR抗体薬で高頻度にみられ，セツキシマブで20～58％^3）～5），パニツムマブで19～46％^3）6），キナーゼ阻害薬ではエルロチニブで27～69％^3）5），アファチニブで28.6％^3），ラパニチブではやや少ない^3）7）との報告がある。高齢者とアトピー素因のある者では頻度が高いとされている^4）。経過とともに，二次性に湿疹皮膚炎を続発する^2）3）8）。一方で，乾皮症はざ瘡様皮膚炎に続発することもあり炎症を伴うことが多い。乾皮症は臨床的に明らかな炎症所見を欠く場合にも組織学的には皮膚の炎症所見がみられ，容易に湿疹，亀裂を続発し，掻破により皮膚炎が増悪する。また，EGFR阻害薬は表皮細胞よりケモカインを放出させ細胞浸潤を起こす^8）。ステロイド外用薬の使用は二次的皮膚炎を抑制し，瘙痒を抑制するとともに，乾皮症の症状を改善すると考えられる。

乾皮症に対するステロイド外用薬の使用の単独試験はない。パニツムマブ治療患者のざ瘡様皮疹を含めた皮疹に対するテトラサイクリンの内服，保湿クリーム，サンスクリーンとの併用による予防が，発症時の治療に比べGrade 2以上の皮疹の頻度を低下させることが国内外で明らかにされた^9）10）。一方，国内試験では保湿薬を使用した対照群との間で乾燥皮膚の頻度に差はみられなかった^9）。多くのレビュー^{3）11）～13）}において瘙痒や皮膚炎あるいは指先の角化，炎症を伴う場合^4）14）にステロイド外用薬が勧められているが，ステロイドを否定する意見もある^15）。予防的投与では原則ウィーククラスステロイドが使用される^{9）10）12）}。一方，発症後の治療では皮膚炎を伴う重症例では皮膚炎部に保湿薬やサリチル酸などの角質溶解薬と併用して，病状に合わせてミディアム，ストロングからベリーストロングクラスの外用薬を使用する^{3）12）13）}。ベリーストロングクラスで治療を開始し，症状改善後にはランクダウンすることも勧められている^11）16）。MEK阻害薬による乾皮症の治療もEGFR阻害薬に準じて行い，ウィークからベリーストロングクラスのステロイド外用薬と保湿薬との併用が勧められている^17）。手指，掌蹠など角層の厚い部位や状況により，ストロンゲストクラスのステロイドの短期使用も考慮される^4）14）。また，乾燥が強く掌蹠に亀裂が生じた場合にステロイドテープの外用も行われる^14）。海外では患者の体毛が多いこともあり，有毛部ではクリームやローションの使用が勧められている。

湿疹，皮膚炎，瘙痒を伴う乾皮症ではステロイド外用薬の使用を提言する報告が多数みられる。この病態は皮脂欠乏性湿疹と考えられ，湿疹・皮膚炎群の効能・効果をもつステロイド外用薬の保険適用と考えられる。ただ，皮膚炎群や瘙痒を伴わない乾皮症においてステロイドの効果に言及した報告はなく，ステロイド外用薬に否定的な報告^15）も散見される。

検索式・参考にした二次資料

PubMedにて，"Dry skin", "Xerosis", "Adrenal Cortex Hormones", "Steroids", "EGFR"等のキーワードを用いて検索した。医中誌Webにて，“乾皮症”，“皮脂欠乏症”，“副腎皮質ホルモン”，“ステロイド”と“分子標的薬”のキーワードを用いて検索した。加えて，重要文献をハンドサーチで検索した。