(旧版）がん患者に対するアピアランスケアの手引き 2016年版

●背景・目的

ざ瘡様皮疹は患者のQOLを低下させる（→CQ16「背景・目的」参照）。そこで，ざ瘡様皮疹に対する抗菌薬外用の有用性を検討した。

●解説

ざ瘡様皮疹は，感染が病因ではないとされるが，細菌培養にて黄色ブドウ球菌等の細菌が検出されることがある^1）～4）。システマティック・レビューでは，EGFR阻害薬で生じたざ瘡様皮疹に対して，抗菌薬外用が推奨されている^3）。クリンダマイシンあるいはエリスロマイシン外用を用いて，21例がざ瘡様皮疹の治療を行い，全例が寛解に至った^3）5）6）。

海外のコンセンサスおよびガイドラインでは，ざ瘡様皮疹に対する治療として，クリンダマイシンが重症度を問わず推奨されている^7）8）。一方，国内でも抗菌薬の外用は，EGFR阻害薬で生じたざ瘡様皮疹の治療で汎用される^9）。国内のコンセンサス会議では，抗菌薬の外用は，軽症のざ瘡様皮疹に対する選択肢の一つとして挙げられており，軽症例におけるステロイド外用に代わる選択肢の一つとされている^10）。国内では外用抗菌薬としてクリンダマイシンあるいはナジフロキサシンがざ瘡様皮疹の治療に用いられる^{11）～15）}。ナジフロキサシン外用例ではいずれも治療効果が示され，ざ瘡様皮疹が軽減ないし軽快している^{12）～14）}。しかし，うち2例はゲフィチニブあるいはエルロチニブを中止しており，抗菌薬外用による軽快か明確ではない。また，クリンダマイシンの2例は皮疹は軽快したものの，1例はゲフィチニブを中止している^11）15）。

ざ瘡様皮疹はEGFR阻害薬投与後4～14日前後に出現する早期型と半年前後してみられる後期型に分ける場合がある^1）。早期型の病変部からの細菌培養を行っても，必ずしも細菌は検出されないが，後期型では全例黄色ブドウ球菌が検出される。したがって，早期型は細菌との関連は明確ではなく，EGFR阻害薬自体による毛包および脂腺の炎症が本態で，後期型では黄色ブドウ球菌による可能性があり，抗菌薬が有用である可能性が示唆されている^2）。ただし，黄色ブドウ球菌の検出率は報告により異なり，二次感染の可能性も指摘されている^1）。EGFR阻害薬投与を行った患者のうち約20％が培養陽性であり，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌が約5％の患者から検出されている^1）。国内では，セツキシマブで生じたざ瘡様皮疹11例で細菌培養で10例が陽性，うち6例が黄色ブドウ球菌であった^16）。現在，ざ瘡様皮疹に対して，テトラサイクリン系薬剤による予防的内服が推奨されているが，ざ瘡様皮疹からテトラサイクリン耐性メチシリン耐性黄色ブドウ球菌が検出される場合もあり^1）2），白血球が減少した患者で有意に増加する傾向にあるとされる^1）。EGFR阻害薬そのものは免疫抑制をきたす薬剤ではないが，併用する薬剤により白血球数が低下することがあり，細菌感染症には十分注意する必要がある。また，耐性菌は院内感染が契機となりやすく，がん薬物療法で入退院を繰り返す患者にはリスクが伴う。したがって，ざ瘡様皮疹の治療においても，抗菌薬の適正使用には十分留意する必要がある。

なお，ざ瘡様皮疹に二次感染が疑われるときは皮膚表在性感染症として保険適用となると考えられる。ナジフロキサシン外用抗菌薬の適応症はざ瘡，表在性皮膚感染症，深在性皮膚感染症，クリンダマイシン外用薬の適応症はざ瘡である。

検索式・参考にした二次資料

PubMedにて，"Acneiform Eruptions", "Exanthema", "papulopustular", "acne-like", "skin toxicity", "rash", "EGFR", "Anti-Bacterial Agents", "Prevention"等のキーワードを用いて検索した。医中誌Webにて，“ざ瘡様皮疹”，“EGFR”，“分子標的治療”，“分子標的薬”，“抗細菌剤”等のキーワードを用いて検索した。加えて，重要文献をハンドサーチで検索した。