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（旧版）女性下部尿路症状診療ガイドライン
書誌情報
5
診断
3 検査
Female（女性），urodynamic study（UDS，尿流動態検査），cystometry（CMG，膀胱内圧測定），urinary sphincter electromyogram（EMG，尿道括約筋筋電図），videourodynamics（VUDS，ビデオウロダイナミクス），low compliance（低コンプライアンス），intrinsic sphincter deficiency（ISD，尿道括約筋不全），bladder outlet obstruction（BOO，下部尿路閉塞），maximum urethral closure pressure（MUCP，最大尿道閉鎖圧），abdominal leak point pressure（ALPP，腹圧下漏出時圧），pad weighing test（パッドテスト）をキーワードとして組み合わせて検索し，検出された527 論文のうち，女性下部尿路症状の検査評価に必要な論文23 編と，検査に関する総説4 編，さらに女性下部尿路症状に関連するガイドライン4 編を参考にして，合計31 編を引用した。
1）尿検査
尿検査は，尿路感染症，尿路結石，膀胱癌，糖尿病などの疾患を鑑別するために有用な検査であり，すべての患者に基本的検査として施行する。テステープは血尿，糖尿，膿尿，感染尿などのスクリーニング検査であり，より正確には尿沈渣の検査を行う1）。
膿尿を認める場合，尿路感染症として治療するとともにその原因を検討する必要がある。必要に応じて尿培養を施行する。改善しない場合，専門的診療を考慮する。尿潜血・血尿を認める場合は，膀胱癌や尿路結石が疑われ，専門的診療が必要である。
尿細胞診は尿路悪性腫瘍のスクリーニング検査である。膀胱癌，特に上皮内癌では強い蓄尿症状を呈することがある。
膿尿を認める場合，尿路感染症として治療するとともにその原因を検討する必要がある。必要に応じて尿培養を施行する。改善しない場合，専門的診療を考慮する。尿潜血・血尿を認める場合は，膀胱癌や尿路結石が疑われ，専門的診療が必要である。
尿細胞診は尿路悪性腫瘍のスクリーニング検査である。膀胱癌，特に上皮内癌では強い蓄尿症状を呈することがある。
2）残尿測定（図9）
残尿とは排尿直後に膀胱内に存在する尿のことをいう。排尿後のカテーテルによる導尿で測定できるが，経腹的超音波による測定は非侵襲的である。残尿測定専用の超音波検査器もある。残尿が50 mL 以上であれば，専門的診療を考慮する（「初期診療のアルゴリズム」参照）。過活動膀胱診療ガイドラインでも，抗コリン薬などの治療開始に先立ち，残尿測定が推奨されている2）。
3）血清クレアチニン測定
排出障害，低コンプライアンス膀胱などに伴う腎機能障害の有無をみるために必要な検査である。症例を選択して行う。
4）超音波検査
| a． |
経腹的超音波検査 最も簡便で低侵襲のために汎用される。残尿量，膀胱の形態，膀胱腫瘍，膀胱結石の有無などの情報が得られる3）。骨盤底，尿道の画像評価に関しては経会陰的，経腟的のほうが有利である。上部尿路の超音波検査は排泄性腎盂造影などと比較して低侵襲で有用とされている。水腎症，結石，腫瘍の有無などが評価できる。腎機能障害を認める場合，尿閉，重度の骨盤臓器脱，子宮癌術後排尿障害の場合には水腎症の有無を確認する3）。検尿にて血尿，膿尿を認める場合や，尿路感染症，尿路結石症，尿路に対する外科手術，尿路上皮腫瘍などの既往がある場合にも行う。 |
| b． |
経会陰的超音波検査 骨盤臓器下垂の有無，腹圧負荷時の下垂程度が評価可能であり，骨盤底の画像評価に有用である。観察に際しては，恥骨結合下縁，膀胱頸部，下垂臓器の先端部の位置関係などを評価する4）。 |
| c． |
経腟的超音波検査（図10） 下部尿路の形態，特に経腹的では観察しにくい膀胱頸部，尿道，尿道括約筋の観察に有用である。また，子宮や卵巣などの生殖器の形態と病変の有無の評価に有用である。 |
| d． |
経直腸的超音波検査 直腸瘤や便失禁を認める症例における肛門挙筋，肛門括約筋の形態の評価に有用である。 |
5）パッドテスト
問診にて尿失禁を認める症例が適応となる。尿失禁の重症度の客観的な目安となる。500 mL の水を飲ませた後に主に腹圧性尿失禁を誘発する動作を1 時間行わせ，前後のパッド重量の差で失禁量を求める1 時間パッドテスト（図11）5）がある。また，日常生活の中で24 時間の失禁量を求める24 時間パッドテストもある。1 時間パッドテストは簡便で外来で施行可能であるが，24 時間パッドテストより偽陰性が多いとの報告がある6）。その欠点を補うために一定容量の生理食塩水を膀胱内に注入して行うこともある7）。
6）尿流動態検査（urodynamic study: UDS）
女性下部尿路症状の診断の多くは，症状の確認，理学的所見によりなされる。そのために，尿流動態検査は病態の解明には有用であるが，診断や治療開始にあたって必ずしも必要な検査ではない8）。尿流動態検査のなかで，女性下部尿路症状の診断・治療に重要な検査は，尿流測定，膀胱内圧測定，尿道内圧測定，腹圧下漏出時圧測定である。
| a． |
尿流測定（uroflowmetry: UFM） 患者が排尿し，機器が自動的に尿流カーブを描く検査である。簡便に非侵襲的に排尿状態を評価できる。健常女性の排尿はベル型の波形を示す。排尿障害の場合，尿流率（単位時間当たりの尿量）の低下や断続的尿流（尿流が中断し腹圧をかけると再開する）がみられる。最大尿流率（Qmax）が最も重要なパラメータである。しかし，排尿量に依存して変化し，排尿量が150 mL 以上でないと正確な結果は得られないとされており，複数回の検査が必要である9）。 |
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| b． |
膀胱内圧測定（cystometry） 経尿道的に膀胱内にカテーテルを挿入し，生理食塩水などを注入して膀胱を充満させながら内圧の測定を行う。蓄尿時の膀胱機能評価法であり，膀胱知覚，膀胱容量，排尿筋過活動の有無，膀胱コンプライアンスなどを評価する。過活動膀胱，神経因性膀胱などの病態の診断に有用である10，11）。子宮癌，大腸癌などの骨盤部手術，放射線治療後遺症による神経因性膀胱では低コンプライアンス膀胱の所見を示し，糖尿病性神経因性膀胱では排尿筋低活動を呈することが多い12，13）。 |
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| c． |
尿道内圧検査（urethral pressure profilometry: UPP） 尿道全長にわたる尿道内圧曲線を描出し，最大尿道閉鎖圧（maximum urethralclosure pressure: MUCP）を求める14）。尿道閉鎖圧は尿禁制機能の指標になり，最大尿道閉鎖圧が20～30 cmH2O 以下の場合，尿道括約筋不全が疑われる15，16）。尿道括約筋不全を伴う腹圧性尿失禁の場合，尿道過可動の場合と比較して手術成績が劣るとする報告が多い17，18）。 |
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| d． |
腹圧下漏出時圧（abdominal leak point pressure: ALPP） 膀胱内に200～300 mL の注水後，腹圧をかけて尿道から漏出が生じる最も低い膀胱内圧をいう。腹圧性尿失禁症例で低下することが多く，60 cmH2O 以下であれば尿道括約筋不全が疑われる19）。バルサルバ（Valsalva）法を用いて腹圧を加えた場合，バルサルバ漏出時圧（VLPP）と呼び，咳を用いた場合，咳漏出時圧（CLPP）と呼ぶ20，21）。 |
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| e． |
その他の尿流動態検査
|
7）内視鏡検査（膀胱・尿道内視鏡検査）
内視鏡検査は膀胱・尿道の観察に優れ，膀胱肉柱形成，膀胱憩室，間質性膀胱炎，膀胱・尿道腟瘻，尿道狭窄，膀胱結石，膀胱腫瘍の有無を把握できる。また，尿失禁・骨盤臓器脱手術の既往のある場合には，時にメッシュなどが膀胱に露出していることがある。男性に比較して簡便で低侵襲であり，上記病態が疑われた場合が適応となる。血尿のある例，膀胱癌，その他の下部尿路疾患の既往がある症例では考慮すべき検査である1）。
また，尿がたまったときに強くなる膀胱痛・会陰痛を認める場合，間質性膀胱炎が疑われる。典型的な症例では，膀胱壁の血管増生，潰瘍，点状出血などが観察される。
また，尿がたまったときに強くなる膀胱痛・会陰痛を認める場合，間質性膀胱炎が疑われる。典型的な症例では，膀胱壁の血管増生，潰瘍，点状出血などが観察される。
8）鎖膀胱尿道造影（chain cystourethrography: chain CUG）
膀胱内に造影剤を注入し，尿道を描出するために専用の鎖を挿入し，通常立位で腹圧をかけた状態で撮影する（図12）。腹圧性尿失禁症例では膀胱頸部が開大し，側面像で膀胱後面と尿道のなす角（後部膀胱尿道角）が開大することが多い28）。また，膀胱瘤では膀胱の骨盤外への下垂が観察される。
9）その他の検査
排尿時膀胱尿道造影は尿道狭窄，膀胱尿管逆流，尿道憩室の診断に有用である。
上部尿路の画像診断は通常超音波検査が行われるが，血尿，尿路結石の既往，尿路上皮腫瘍の既往などの場合は静脈性腎盂造影も選択肢の一つとなる29）。ヨード過敏症に注意が必要である。
核磁気共鳴画像（MRI）は，心拍動や呼吸運動の影響を受けにくい骨盤内臓器疾患の診断に有用である。放射線曝露がなく，軟部組織のコントラスト分解能が高く，女性生殖器や骨盤底の描出にも優れている30）。また，最近シネMRI（cine MRI）を用いて，腹圧性尿失禁や骨盤臓器脱症例において腹圧がかかった際の骨盤底の動きを観察する試みが行われている31）。
上部尿路の画像診断は通常超音波検査が行われるが，血尿，尿路結石の既往，尿路上皮腫瘍の既往などの場合は静脈性腎盂造影も選択肢の一つとなる29）。ヨード過敏症に注意が必要である。
核磁気共鳴画像（MRI）は，心拍動や呼吸運動の影響を受けにくい骨盤内臓器疾患の診断に有用である。放射線曝露がなく，軟部組織のコントラスト分解能が高く，女性生殖器や骨盤底の描出にも優れている30）。また，最近シネMRI（cine MRI）を用いて，腹圧性尿失禁や骨盤臓器脱症例において腹圧がかかった際の骨盤底の動きを観察する試みが行われている31）。
10）検査・診断の手順（「診療アルゴリズム」参照）
診療にあたっては，まず基本評価を行う。基本評価には，必ず行うべき評価（基本評価1）と症例を選択して行う評価（基本評価2）がある。
基本評価1 には，症状と病歴の聴取，身体所見，尿検査がある。
基本評価2 には，症状・QOL 質問票による評価，排尿記録，残尿測定，尿細胞診，尿培養，血清クレアチニン測定，超音波検査などがある。
治療開始にあたっては，基本評価2 である症状・QOL 質問票による評価，排尿記録，残尿測定などの検査を行うことが望ましい。質問票は症状の重症度を定量化でき，治療効果の判定にも有用である。排尿記録は，排尿パターンの把握とともに，多尿，夜間多尿の鑑別ができる。残尿測定は非侵襲的に下部尿路閉塞や排尿筋低活動をある程度推定可能であり，後述のように排尿・排尿後症状と蓄尿症状の両者がある場合の治療方針決定に有用である。
問題ある病歴・症状・検査所見がある場合は，専門的診療（専門医への紹介）を考慮する。すなわち，尿閉，再発性尿路感染症，肉眼的血尿，骨盤部の手術や放射線治療，神経疾患，下腹部膨隆，生殖器（卵巣，子宮，腟，外陰部）の異常，腟外に突出する骨盤臓器脱，膀胱・尿道腟瘻，間質性膀胱炎が示唆される場合，発熱を伴う膿尿，尿細胞診陽性，腎機能障害，多い残尿量（50 mL 以上を目安とする），膀胱結石，超音波検査異常などである。排尿・排尿後症状が主体の場合には，専門的診療（専門医への紹介）を考慮する。なお，排尿・排尿後症状と蓄尿症状の両者がある場合には残尿測定を行う。目安として，残尿が50 mL 未満であれば，蓄尿症状の診断・治療を優先させ，残尿が50 mL 以上であれば，専門的診療（専門医への紹介）を考慮する。
専門的診療では，手術療法も念頭におき，骨盤底の理学的評価（可動性・脱出），尿路・骨盤底の画像評価，尿流動態検査を症例に応じて選択し行う。
基本評価1 には，症状と病歴の聴取，身体所見，尿検査がある。
基本評価2 には，症状・QOL 質問票による評価，排尿記録，残尿測定，尿細胞診，尿培養，血清クレアチニン測定，超音波検査などがある。
治療開始にあたっては，基本評価2 である症状・QOL 質問票による評価，排尿記録，残尿測定などの検査を行うことが望ましい。質問票は症状の重症度を定量化でき，治療効果の判定にも有用である。排尿記録は，排尿パターンの把握とともに，多尿，夜間多尿の鑑別ができる。残尿測定は非侵襲的に下部尿路閉塞や排尿筋低活動をある程度推定可能であり，後述のように排尿・排尿後症状と蓄尿症状の両者がある場合の治療方針決定に有用である。
問題ある病歴・症状・検査所見がある場合は，専門的診療（専門医への紹介）を考慮する。すなわち，尿閉，再発性尿路感染症，肉眼的血尿，骨盤部の手術や放射線治療，神経疾患，下腹部膨隆，生殖器（卵巣，子宮，腟，外陰部）の異常，腟外に突出する骨盤臓器脱，膀胱・尿道腟瘻，間質性膀胱炎が示唆される場合，発熱を伴う膿尿，尿細胞診陽性，腎機能障害，多い残尿量（50 mL 以上を目安とする），膀胱結石，超音波検査異常などである。排尿・排尿後症状が主体の場合には，専門的診療（専門医への紹介）を考慮する。なお，排尿・排尿後症状と蓄尿症状の両者がある場合には残尿測定を行う。目安として，残尿が50 mL 未満であれば，蓄尿症状の診断・治療を優先させ，残尿が50 mL 以上であれば，専門的診療（専門医への紹介）を考慮する。
専門的診療では，手術療法も念頭におき，骨盤底の理学的評価（可動性・脱出），尿路・骨盤底の画像評価，尿流動態検査を症例に応じて選択し行う。
| 参考文献 |
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