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（旧版）女性下部尿路症状診療ガイドライン
書誌情報
5
診断
1 症状，問診票
Lower urinary tract symptoms（下部尿路症状）， overactive bladder（過活動膀胱），incontinence（尿失禁），nocturia（夜間頻尿），bladder pain（膀胱痛），quality of life（QOL，生活の質），bother（困窮度），questionnaire（質問票）をキーワードとして組み合わせて検索し，検出された282 論文のうち，女性下部尿路症状の診断における病歴の聴取，症状・QOL 評価に適切な論文，さらに本邦における重要な論文と下部尿路疾患に関するガイドライン，米国泌尿器科学会（AUA）ガイドライン，欧州泌尿器科学会（EAU）ガイドラインを参考にして，合計36 編を引用した。
1）病歴の聴取
| a． |
現病歴 どのような症状がいつから始まり，どのように経過してきたかを聞く。さらに，症状によりどれくらい困っているかを確認する。また，症状に影響しそうな生活歴，生活様式を聴取する。 |
| b． |
既往歴・合併症 脳血管障害，神経疾患，糖尿病，子宮・骨盤内手術の既往，脊椎疾患などは神経因性膀胱，過活動膀胱（overactive bladder: OAB）の原因となる可能性がある1，2）。骨盤臓器脱は排尿症状，蓄尿症状の両方の原因となる可能性がある3-5）。また，下部尿路症状（lower urinary tract symptoms: LUTS）を起こす可能性のある薬剤の服用がないかを確かめることも重要である（表5）6）。問診にて，問題ある病歴を認めた場合，すなわち，尿閉，再発性尿路感染症，肉眼的血尿，骨盤部手術や放射線治療の既往，脳血管障害，神経疾患，骨盤臓器脱，膀胱（尿道）腟瘻が示唆される場合，腎機能障害を有する症例は専門的診療（泌尿器科専門医への紹介）が推奨される（「初期診療のアルゴリズム」参照）。 |
2）症状・QOL 評価
女性の下部尿路症状のうち蓄尿症状である尿意切迫感，昼間頻尿，夜間頻尿は男性とほぼ同頻度に認め，尿失禁は男性と比較すると多い7）。しかし，尿勢低下，排尿後尿滴下などの排尿症状，排尿後症状も少なくない7）。
尿失禁のうち，咳，くしゃみ，腹圧が加わる動作時に生じる場合は腹圧性尿失禁が考えられる。一方，我慢できない強い尿意切迫感とともに生じる場合は切迫性尿失禁が考えられ，この両者の鑑別は重要である。なお，腹圧性尿失禁と切迫性尿失禁の両方を認めるものを混合性尿失禁という。Dry time のない持続する尿失禁を認める場合は，膀胱（尿道）腟瘻が疑われるので専門的診療（泌尿器科専門医への紹介）が推奨される。下腹部や会陰部の不快感や痛み（膀胱痛）が他の症状と共存する場合は，間質性膀胱炎や慢性骨盤痛症候群の可能性がある。間質性膀胱炎診療ガイドラインを参照できるが，治療抵抗性のことが多く，専門的診療（泌尿器科専門医への紹介）が推奨される8）。また，排尿症状が重度の場合は，重症な排尿筋低活動や下部尿路閉塞が考えられ，多量の残尿や上部尿路の拡張を伴っている可能性がある。これらの病態は，専門的診療（泌尿器科専門医への紹介）が必要である9，10）。一方，夜間頻尿が主たる症状で，昼間頻尿や他の下部尿路症状を認めない場合は，夜間多尿や睡眠障害が原因として考えられるので，夜間頻尿診療ガイドラインを参照する11）（「初期診療のアルゴリズム」参照）。
症状やQOL の評価には，妥当性の検証された質問票を用いることが推奨される。主要下部尿路症状スコア（Core Lower Urinary Tract Symptom Score: CLSS）にQOL 評価などを加えた質問票は，尿失禁や膀胱痛などの女性下部尿路症状をもれなく把握しQOLを評価するのに有用である6，12-14）。なお，国際前立腺症状スコア（InternationalProstate Symptom Score: IPSS）は，尿失禁を除いた女性下部尿路症状の評価における妥当性が検証されている6，15，16）。
また，疾患（尿失禁）特異的QOL 質問票のうち，その日本語版の妥当性が検証されたものとしては，International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form（ICIQ-SF）17），King’s Health Questionnaire（KHQ）18），Incontinence Impact Questionnaire（IIQ）19），Incontinence Quality of Life （I-QOL）20）がある。また，過活動膀胱には，OveractiveBladder-questionnaire（ OAB-q）21），Overactive Bladder Symptom Score（OABSS）1，22，23）がある。夜間頻尿には，Nocturia-Quality of Life（N-QOL）24）がある。また，間質性膀胱炎に対しては，Interstitial Cystitis Symptom Index（ICSI）とInterstitial Cystitis ProblemIndex（ICPI）25）やPain Urgency Frequency Score（PUF）26）がある。
これらのうち，主要な質問票について以下に述べる。
尿失禁のうち，咳，くしゃみ，腹圧が加わる動作時に生じる場合は腹圧性尿失禁が考えられる。一方，我慢できない強い尿意切迫感とともに生じる場合は切迫性尿失禁が考えられ，この両者の鑑別は重要である。なお，腹圧性尿失禁と切迫性尿失禁の両方を認めるものを混合性尿失禁という。Dry time のない持続する尿失禁を認める場合は，膀胱（尿道）腟瘻が疑われるので専門的診療（泌尿器科専門医への紹介）が推奨される。下腹部や会陰部の不快感や痛み（膀胱痛）が他の症状と共存する場合は，間質性膀胱炎や慢性骨盤痛症候群の可能性がある。間質性膀胱炎診療ガイドラインを参照できるが，治療抵抗性のことが多く，専門的診療（泌尿器科専門医への紹介）が推奨される8）。また，排尿症状が重度の場合は，重症な排尿筋低活動や下部尿路閉塞が考えられ，多量の残尿や上部尿路の拡張を伴っている可能性がある。これらの病態は，専門的診療（泌尿器科専門医への紹介）が必要である9，10）。一方，夜間頻尿が主たる症状で，昼間頻尿や他の下部尿路症状を認めない場合は，夜間多尿や睡眠障害が原因として考えられるので，夜間頻尿診療ガイドラインを参照する11）（「初期診療のアルゴリズム」参照）。
症状やQOL の評価には，妥当性の検証された質問票を用いることが推奨される。主要下部尿路症状スコア（Core Lower Urinary Tract Symptom Score: CLSS）にQOL 評価などを加えた質問票は，尿失禁や膀胱痛などの女性下部尿路症状をもれなく把握しQOLを評価するのに有用である6，12-14）。なお，国際前立腺症状スコア（InternationalProstate Symptom Score: IPSS）は，尿失禁を除いた女性下部尿路症状の評価における妥当性が検証されている6，15，16）。
また，疾患（尿失禁）特異的QOL 質問票のうち，その日本語版の妥当性が検証されたものとしては，International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form（ICIQ-SF）17），King’s Health Questionnaire（KHQ）18），Incontinence Impact Questionnaire（IIQ）19），Incontinence Quality of Life （I-QOL）20）がある。また，過活動膀胱には，OveractiveBladder-questionnaire（ OAB-q）21），Overactive Bladder Symptom Score（OABSS）1，22，23）がある。夜間頻尿には，Nocturia-Quality of Life（N-QOL）24）がある。また，間質性膀胱炎に対しては，Interstitial Cystitis Symptom Index（ICSI）とInterstitial Cystitis ProblemIndex（ICPI）25）やPain Urgency Frequency Score（PUF）26）がある。
これらのうち，主要な質問票について以下に述べる。
| a． |
主要下部尿路症状スコア（CLSS）（表6）6，12-14） CLSS はわが国で開発された主要な症状を聞き落とさないための10 項目から成る質問票である。特定の疾患・状態を対象としたものでないため，初診を含めた診断の確定していない段階での基本評価では，この質問票が有用であろう。 |
| b． |
International Consultation on Incontinence Questionnaire-ShortForm（ICIQ-SF）（表7）27） 尿失禁に特異的なQOL 質問票で，症状およびQOL に関する4 項目の質問から成る。 |
| c． |
キング健康質問票（KHQ）（表8）28） 尿失禁に特異的なQOL 質問票であるが，過活動膀胱にも妥当性が確認されている。8 領域19 項目の質問から成る。詳しくは過活動膀胱診療ガイドライン1）を参照願いたい。 |
| d． |
過活動膀胱症状スコア（OABSS）（表9）1，22，23） 過活動膀胱に特異的な症状質問票として，日本人症例を用いて作成された。昼間頻尿，夜間頻尿，尿意切迫感，切迫性尿失禁の4 項目から成る。詳細は過活動膀胱診療ガイドライン1）を参照願いたい。 |
| e． |
Overactive Bladder-questionnaire（OAB-q）29，30） 過活動膀胱に特異的な質問票で，8 項目の症状による困窮度と25 項目のQOL に関する質問から成る。 |
| f． |
夜間頻尿特異的QOL 質問票（N-QOL）11，31） N-QOL 質問票は，睡眠・活力に関する6 項目，悩み・心配に関する6 項目，全般的な生活の質に関する1 項目の計13 項目から成る。詳しくは夜間頻尿診療ガイドライン11）を参照願いたい。 |
| e． |
Overactive Bladder-questionnaire（OAB-q）29，30） 過活動膀胱に特異的な質問票で，8 項目の症状による困窮度と25 項目のQOL に関する質問から成る。 |
| g． |
間質性膀胱炎症状スコア・問題スコア（ICSI・ICPI） それぞれ4 項目の質問から成り，妥当性の検証された日本語版がある。PUF スコアにも日本語版の試案がある。詳しくは間質性膀胱炎診療ガイドライン8）を参照願いたい。 |
3）排尿記録
排尿状態を前向きに記録する排尿記録では，症状の頻度，程度，生活への影響などの正確な評価が可能である。特に頻尿，夜間頻尿，尿失禁などを有する場合は有用であり，これらの症状の原因が1 回排尿量減少か，（夜間）多尿か，あるいは両者の合併かを検討する際に役立つ11）。夜間頻尿診療ガイドライン11），男性下部尿路症状診療ガイドライン6）においても推奨されている。調査期間は長過ぎると信頼性が低下することが危惧されるので，3 日間から1 週間程度が望ましい32-35）。日本排尿機能学会では最低2 日間の記録が必要としている。
排尿記録には，最低24 時間にわたり排尿時刻のみを記録する排尿時刻記録（micturitiontime chart），排尿時刻と排尿量を記録する頻度・尿量記録（frequency volumechart: FVC），FVC に加え，尿失禁や水分摂取量などの情報も記録する排尿日誌（bladder diary）がある（図4）。日本排尿機能学会では，これら3 種類の様式をホームページ上（http://www.luts.gr.jp/040_guideline/）に掲載しており，ダウンロードが可能である。なお，頻度・尿量記録および排尿日誌から以下の項目が測定できる。
排尿記録には，最低24 時間にわたり排尿時刻のみを記録する排尿時刻記録（micturitiontime chart），排尿時刻と排尿量を記録する頻度・尿量記録（frequency volumechart: FVC），FVC に加え，尿失禁や水分摂取量などの情報も記録する排尿日誌（bladder diary）がある（図4）。日本排尿機能学会では，これら3 種類の様式をホームページ上（http://www.luts.gr.jp/040_guideline/）に掲載しており，ダウンロードが可能である。なお，頻度・尿量記録および排尿日誌から以下の項目が測定できる。
| ● |
昼間排尿回数（daytime frequency） 起きている間に記録された排尿回数。就寝前の最後の排尿と朝に起床した後の最初の排尿を含む。 |
| ● |
夜間睡眠中排尿回数（nocturia） 夜間睡眠中に記録された排尿回数。 |
| ● |
24 時間排尿回数（24-hour frequency） ある特定の24 時間の昼間排尿回数と夜間排尿回数の合計。 |
| ● |
24 時間尿量（24-hour production） 24 時間の尿すべてを測定した尿量。起床後2 回目の排尿から翌朝の起床後最初の排尿までを合計する。これによって，下記の夜間尿量と夜間多尿指数（nocturnal polyuria index: NPi＝夜間尿量/24 時間尿量）が測定可能となる。 |
| ● |
夜間尿量（nocturnal urine volume） 就床してから起床するまでの尿量。したがって，就床直前の尿は含まれず，朝に起床後の最初の尿は含まれる。なお，夜間尿量が24 時間尿量の20%（若年成人）あるいは33%（65 歳以上）以上の場合，夜間多尿と診断される36）。また，夜間尿量が10 mL/体重kg 以上を夜間多尿とする報告もある36）。詳しくは夜間頻尿診療ガイドライン11）を参照願いたい。 |
| ● |
最大排尿量（maximum voided volume） 1 回排尿量のうち，最も多い尿量。 |
| 参考文献 |
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| 29） | 本間之夫，後藤百万，横山修，西澤理，山西友典，武井実根雄，吉田正貴，武田正之，柿崎秀宏，山口脩．Overactive bladder questionnaire（OAB-q）の日本語版の計量心理学的検討．日排尿機能会誌2006; 17: 250-256 |
| 30） | 本間之夫，後藤百万．Overactive bladder questionnaire（OAB-q）の日本語版の作成と言語的妥当性の検討．日排尿機能会誌2006; 17: 241-249 |
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