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（旧版）女性下部尿路症状診療ガイドライン
書誌情報
4
病態と疾患
1 蓄尿症状を呈するもの（表3）
Female（女性），lower urinary tract symptoms （下部尿路症状），mechanism（作用機序），etiology（病因論），pathophysiology（病態，病態生理），hormone（ホルモン），aging（加齢），cerebrovascular disease（脳血管疾患），hypertension（高血圧），pelvic organ prolapse（骨盤臓器脱），cystocele（膀胱瘤）などをキーワードとして組み合わせて検索し，71 編の論文を得た。このなかの女性下部尿路症状の病態と疾患にかかわる適切な論文52 編とガイドライン4 編（男性下部尿路症状診療ガイドライン，間質性膀胱炎診療ガイドライン，過活動膀胱診療ガイドライン，夜間頻尿診療ガイドライン）を参考に記述した。
1）膀胱の病態・疾患1, 2）
| a． |
尿路感染症（膀胱炎，尿道炎） 膀胱求心路（知覚神経）が亢進し，頻尿や尿意切迫感などの蓄尿症状が出現する。排尿痛や混濁尿を認めることが多い。 |
| b． |
膀胱結石 感染がなくても蓄尿症状を呈する。感染を合併すると排尿痛や混濁尿も伴う。結石が内尿道口に嵌頓すると尿線途絶などの排尿症状もみられる。下部尿路疾患ではないが，下部尿管結石でも，頻尿や尿意切迫感などの蓄尿症状や残尿感を伴うことがある。 |
| c． |
膀胱腫瘍 初発症状としては無症候性血尿が多いが，腫瘍の進展に伴い蓄尿症状を呈する。しかし，上皮内癌（carcinoma in situ: CIS）では初期症状として蓄尿症状を認めることが多い。腫瘍が膀胱頸部に存在すると閉塞をきたし，排尿症状を合併することがある。 |
| d． |
間質性膀胱炎 尿意亢進，頻尿，尿意切迫感などの蓄尿症状ならびに蓄尿期に増悪する膀胱痛がしばしば認められる。症状や尿所見だけでは他疾患との鑑別が困難なことも多く，診断確定には麻酔下の膀胱水圧拡張を行う（間質性膀胱炎診療ガイドライン3）参照）。 |
| e． |
過活動膀胱 過活動膀胱（overactive bladder: OAB）とは尿意切迫感を主症状とし，通常は頻尿や夜間頻尿を伴い，時に切迫性尿失禁を伴う症状症候群である4，5）。すなわち，過活動膀胱は症状症候群であり，疾患ではないことに留意する必要がある。過活動膀胱の原因となる病態・疾患は多彩で，神経疾患に起因する神経因性と，明らかな神経疾患が見出せない非神経因性とに大別される。前者では脳血管障害，パーキンソン病などの神経変性疾患，種々の脊髄・脊椎疾患などが含まれる。後者では加齢，骨盤底の脆弱化，骨盤臓器脱が原因となるものなどがあるが，原因不明のものも少なくない（過活動膀胱診療ガイドライン1）参照）。 |
| f． |
低コンプライアンス膀胱，萎縮膀胱 低コンプライアンス膀胱をきたす原因としては，末梢神経障害（核下型）による神経因性膀胱，放射線治療などがあげられる。特に子宮癌や直腸癌の手術後には，骨盤神経の損傷による排尿筋低活動と知覚障害が生じるとともに膀胱の伸展が障害され，膀胱コンプライアンスが低下する。多量の残尿と低コンプライアンス膀胱による高圧蓄尿のために，頻尿や尿失禁を認めることがある。 骨盤部放射線治療は放射線性膀胱炎を起こすことがある6）。治療開始1〜2 カ月後の急性期では膀胱壁に炎症が生じ，尿意亢進や頻尿を認める。急性期を過ぎると膀胱組織は虚血性変化により，膀胱壁の線維化を生じる。高度の線維化は低コンプライアンス膀胱をきたし，蓄尿症状が増悪する。 最近はまれであるが，膀胱結核では瘢痕性萎縮のため低コンプライアンス膀胱や萎縮膀胱となる。また，筋層非浸潤性膀胱癌の再発予防の目的で行うBCG 膀胱内注入療法後に同様の状態になることがある。 |
2）腹圧性尿失禁
運動時やくしゃみ，咳の際に不随意に尿が漏れる愁訴と定義され4，5），女性の代表的な蓄尿症状を呈する疾患である。一般に高齢女性では混合性尿失禁の頻度が高く，若年女性では腹圧性尿失禁の頻度が高い7-11）。全体としては約半数の女性（49%）が腹圧性尿失禁で，次いで混合性尿失禁（29%），切迫性尿失禁（21%）の割
合と考えられている8）。
腹圧性尿失禁の病態を考える際，正常女性のもつ尿禁制機構を理解する必要がある。すなわち，静止時および腹圧上昇時に尿道が閉鎖され尿禁制が実現されるためには，① 血流良好な尿道粘膜と粘膜下組織，② 正常に機能する平滑筋性尿道括約筋，③ 正常に作動する陰部神経によって支配される横紋筋性尿道括約筋，④ 前腟壁の正常な尿道支持の4 つの因子が必要である。①〜③ は尿道自体が有する尿禁制機構であり，④ は解剖学的な尿道支持機構と言い換えることができる。前者の障害は尿道括約筋不全（intrinsic sphincter deficiency: ISD）を，後者の障害は尿道過可動（urethral hypermobility）を起こす12）。
過去には，尿道過可動が腹圧性尿失禁の主な原因で，尿道括約筋不全は尿失禁手術の失敗，骨盤部の放射線照射や手術など，尿道機能を障害する原因を有する少数例に認められる病態と考えられていた。しかし，近年，両者がさまざまな割合で共存すると考えられている12）。
一般に，腹圧性尿失禁患者では，しばしば排尿筋過活動を伴うことがある。腹圧性尿失禁と切迫性尿失禁が共存する混合性尿失禁の頻度は尿失禁を有する女性の約33% とされる13）。一方，腹圧性尿失禁に対して尿失禁防止術である中部尿道スリング手術やBurch 手術を行うと，50〜85% の患者で切迫性尿失禁が治癒する13-17）。これらの臨床的事象は，尿道求心路と排尿反射の連関を推測させる。ネコを用いた検討で，尿道内への生理食塩水の流入や，近位尿道の壁伸展が排尿筋収縮を引き起こすことが示されている18）。また，ラットにおいても，尿道内液体灌流が排尿筋活動を増強すること，また尿道内リドカイン注入が膀胱収縮頻度を有意に減少させることが明らかにされている19）。これらの結果は，尿道内に液体が流入すると，尿道の求心性神経が活性化され，排尿反射を増強させている可能性を示唆する。したがって，腹圧性尿失禁患者では，腹圧が加わった際に尿道に尿が流入するため，不随意の排尿筋収縮が誘発され尿意切迫感を生じると推測される。
腹圧性尿失禁の病態を考える際，正常女性のもつ尿禁制機構を理解する必要がある。すなわち，静止時および腹圧上昇時に尿道が閉鎖され尿禁制が実現されるためには，① 血流良好な尿道粘膜と粘膜下組織，② 正常に機能する平滑筋性尿道括約筋，③ 正常に作動する陰部神経によって支配される横紋筋性尿道括約筋，④ 前腟壁の正常な尿道支持の4 つの因子が必要である。①〜③ は尿道自体が有する尿禁制機構であり，④ は解剖学的な尿道支持機構と言い換えることができる。前者の障害は尿道括約筋不全（intrinsic sphincter deficiency: ISD）を，後者の障害は尿道過可動（urethral hypermobility）を起こす12）。
過去には，尿道過可動が腹圧性尿失禁の主な原因で，尿道括約筋不全は尿失禁手術の失敗，骨盤部の放射線照射や手術など，尿道機能を障害する原因を有する少数例に認められる病態と考えられていた。しかし，近年，両者がさまざまな割合で共存すると考えられている12）。
一般に，腹圧性尿失禁患者では，しばしば排尿筋過活動を伴うことがある。腹圧性尿失禁と切迫性尿失禁が共存する混合性尿失禁の頻度は尿失禁を有する女性の約33% とされる13）。一方，腹圧性尿失禁に対して尿失禁防止術である中部尿道スリング手術やBurch 手術を行うと，50〜85% の患者で切迫性尿失禁が治癒する13-17）。これらの臨床的事象は，尿道求心路と排尿反射の連関を推測させる。ネコを用いた検討で，尿道内への生理食塩水の流入や，近位尿道の壁伸展が排尿筋収縮を引き起こすことが示されている18）。また，ラットにおいても，尿道内液体灌流が排尿筋活動を増強すること，また尿道内リドカイン注入が膀胱収縮頻度を有意に減少させることが明らかにされている19）。これらの結果は，尿道内に液体が流入すると，尿道の求心性神経が活性化され，排尿反射を増強させている可能性を示唆する。したがって，腹圧性尿失禁患者では，腹圧が加わった際に尿道に尿が流入するため，不随意の排尿筋収縮が誘発され尿意切迫感を生じると推測される。
3）骨盤臓器脱
症状質問票を用いた大規模疫学調査によれば，骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse: POP）を有する女性のうち，44% が腹圧性尿失禁を，37% が過活動膀胱を有していたとされる20）。
| a． |
骨盤臓器脱と腹圧性尿失禁 骨盤臓器脱（膀胱瘤）が進行すると，腹圧性尿失禁が改善することがある（潜在性腹圧性尿失禁）。これは，後部尿道膀胱角が鋭角となり下部尿路の閉塞を生じるためと考えられている。一方で，骨盤臓器脱の修復術を行うと閉塞が解除され，腹圧性尿失禁が顕在化することをしばしば認める。骨盤臓器脱修復術前に潜在性腹圧性尿失禁を同定できれば，適切な予防的尿失禁手術を骨盤臓器脱修復術と同時に併施すべきと考えられる。このため，腟内にペッサリーやガーゼタンポンを入れ臓器脱を修整した状態で咳テストを行い，潜在性腹圧性尿失禁の有無を調べることがある（barrier test）21，22）。ただし，その信頼性は必ずしも高くないと指摘されている23）。 |
||||
| b． |
骨盤臓器脱と過活動膀胱 骨盤臓器脱修復後に多くの症例で過活動膀胱の改善を認める。以下のような病態が示唆されている。
|
4）子宮筋腫
子宮筋腫の症状は筋腫の大きさや部位によってさまざまであるが，有症状の子宮筋腫では下部尿路症状を伴うことが多いとされる。筋腫により膀胱が圧迫されるために蓄尿症状が生じると考えられる。Parker-Autry らは頻度の高い下部尿路症状は，夜間頻尿，尿意切迫感，尿失禁であったと報告している45）。
5）神経系の疾患
一般に神経系疾患により下部尿路機能障害を引き起こすものを神経因性膀胱と総称し，さまざまな蓄尿障害をきたす1）。原因となる脳の疾患としては脳血管障害，パーキンソン病，多系統萎縮症，脳腫瘍，認知症などがあげられる。また，脊髄・脊椎疾患としては脊髄損傷，多発性硬化症，脊髄腫瘍，脊椎変性疾患，脊髄血管障害，二分脊椎などがある。さらに，末梢神経の障害から核下型の神経因性膀胱を生じるものとして，糖尿病や骨盤部手術による神経障害があげられる。
| a． |
脳血管障害 脳血管障害には，急激な経過をたどるいわゆる脳卒中と緩やかな進行を示す多発性脳梗塞とがある。発作直後の急性期では，一般に排尿筋低活動による尿閉を呈するが，やがて排尿筋活動は回復することが多い。慢性期には排尿筋過活動を認めるようになり，頻尿，尿意切迫感，切迫性尿失禁などの蓄尿症状が出現することが多い46）。排尿筋と外尿道括約筋の協調運動は保たれていることが多く，排尿症状よりも蓄尿症状が主体となる2）。認知障害や歩行障害の合併があると，機能性尿失禁を認めることもある。 |
| b． |
パーキンソン病 パーキンソン病は主として黒質のドパミン作動性ニューロンが変性する錐体外路系変性疾患で，手足の振戦，寡動，小刻み歩行，筋強剛などの特徴的症状を呈する。パーキンソン病患者の多くで下部尿路症状を認め，蓄尿症状の頻度が高いが，排尿症状を有するものも少なくない47）。排尿反射の亢進は，ドパミンD1 受容体への入力障害が原因とされている。 |
| c． |
多系統萎縮症 中年期に発症する予後不良の進行性神経変性疾患で，錐体路，錐体外路，小脳，自律神経の障害のすべてが混在しうる。多くの多系統萎縮症例で，診断時あるいは診断前に下部尿路症状を認める1）。下部尿路症状は初期症状としては頻尿，尿意切迫感，切迫性尿失禁などの蓄尿症状で，これは神経障害による排尿反射中枢の脱抑制が原因であると考えられている。進行して病変が橋から仙髄に及ぶと，排尿症状を認めるようになる。 |
| d． |
脳腫瘍 脳腫瘍による下部尿路症状は，腫瘍の発生部位や進行状況によってさまざまな形をとる2）。腫瘍が脳幹部橋を中心に発生すると排尿症状を，大脳皮質を中心とした発生では頻尿や尿失禁などの蓄尿症状を認めることが多い。 |
| e． |
認知症 認知症で認める下部尿路症状は，歩行能力や意欲の低下によってトイレに行くことができない，あるいは認知能力の低下で排尿行動自体ができないなどの理由から，機能性尿失禁であることが多い2）。 |
| f． |
脊髄損傷 脊髄損傷の急性期は完全尿閉となることが多く，回復期になると排尿反射を認めるようになる1）。一般に仙髄より上位の損傷（核上型損傷）では排尿筋過活動や排尿筋括約筋協調不全（detrusor sphincter dyssynergia: DSD）を認めることが多く，仙髄以下の損傷では排尿筋低活動となることが多い。 |
| g． |
多発性硬化症 多発性硬化症は中枢神経白質の炎症性脱髄を特徴とし，典型的には20〜30 歳代で発症，2：1 で女性に多く，再発と寛解を繰り返しながら慢性的に進行する疾患である。下部尿路機能障害を初発とする症例は2〜16% 程度で，これ以外にも直腸障害や性機能障害などの自律神経障害を初発症状とする症例もある。22 論文の集計結果では，1,882 例の多発性硬化症例中62% に過活動膀胱，25% に排尿筋括約筋協調不全，20% に低活動膀胱がみられた48）。ただし，本邦においては蓄尿症状よりも排尿症状が多いとされている。 |
| h． |
脊椎変性疾患 脊柱管狭窄症はさまざまな原因により脊柱管の狭窄を生じるもので，神経圧迫症状が出現する。疼痛や運動障害のほか，下部尿路症状も高頻度に認め，蓄尿症状，排尿症状ともに出現しうる2）。椎間板ヘルニアは椎間板の変性により髄核が線維輪を破って飛び出し，神経根や馬尾を圧迫することで疼痛や麻痺を生じる。下部尿路症状としては急性尿閉などの排尿症状が主体であるが，蓄尿症状を伴うこともある。 |
| i． |
脊髄血管障害 前脊髄動脈症候群や脊髄動静脈奇形などの脊髄血管障害は，下肢痛や背部痛，両下肢の脱力，間欠性跛行などで発症し，膀胱直腸障害を高率に認める。下部尿路症状は蓄尿症状，排尿症状ともにみられ，さまざまな形をとる49）。 |
| j． |
二分脊椎 二分脊椎は先天的に神経管の下部に閉鎖障害が発生するもので，主として仙椎や腰椎に椎弓の癒合不全を認める。発生部位の支配領域以下の運動機能低下と知覚麻痺を生じるほか，膀胱直腸障害による排泄障害を高率に伴う2）。尿流動態検査では，排尿筋過活動，低コンプライアンス膀胱，排尿筋括約筋協調不全，尿道括約筋不全などがみられる50）。排尿筋括約筋協調不全を認めるものでは高圧膀胱となり，膀胱尿管逆流を合併し腎機能低下をきたしやすい。尿道括約筋不全を有すると重度な尿失禁を生じる。 日本排尿機能学会より二分脊椎症に伴う下部尿路機能障害の診療ガイドライン50）が発刊されているので，参照されたい。 |
| k． |
末梢神経障害 糖尿病性神経障害により，下部尿路機能障害を生じることがある。下部尿路症状としては，初期には過活動膀胱を認めるが，次第に膀胱知覚が低下し，膀胱壁の過伸展に伴い運動神経の障害が生じ排尿症状や残尿を認める2）。残尿が多量となると溢流性尿失禁も出現しうる。また，糖尿病による多飲，多尿により頻尿などの蓄尿症状を呈することもある。 子宮癌や直腸癌の手術後に，末梢神経障害による下部尿路機能障害を認めることがある2）（「f. 低コンプライアンス膀胱，萎縮膀胱」参照）。 |
6）女性ホルモン（エストロゲン）欠乏
閉経後に下部尿路症状が増加することが知られており51，52），閉経後のエストロゲン欠乏がその原因ではないかと推測されている。事実，過活動膀胱を有する閉経女性に対してエストロゲン療法を行った研究のメタアナリシスで，エストロゲン療法が過活動膀胱を有意に改善させることが確認されている53）。エストロゲンの欠乏が下部尿路症状を引き起こすメカニズムとしては，膀胱，尿道，腟の血流量や代謝活性の減少，神経伝達物質に対する反応性低下などが推測されている。
7）心因性
日常，下部尿路症状のない健常者でも，精神的に緊張すると頻尿になることがある。器質的・機能的疾患が原因として否定され，下部尿路症状が心的障害に起因していると考えられる場合が該当し，女性に多く認められる。心的障害が排尿機能に影響を与える機序として，情動の変化が大脳皮質や辺縁系に影響を及ぼし，これが視床下部を介して自律神経系に作用するのではないかと考えられているが，詳細は不明である54）。
8）薬剤性
他疾患に対する服薬により，蓄尿症状を生じることがある55）。コリン作動薬は尿意や排尿筋の活動を亢進させ，αアドレナリン受容体遮断薬は膀胱頸部，尿道の閉鎖機能を低下させるために蓄尿症状を起こす可能性がある。消化管鎮痙薬，抗パーキンソン病薬，抗ヒスタミン薬，三環系抗うつ薬，抗精神病薬，抗不整脈薬，感冒薬などには抗コリン作用を有するものがあり，残尿の増加により，頻尿や溢流性尿失禁を生じることがある（診断：1 症状，問診票 表5参照）。
9）その他
| a． |
多尿 多尿は，頻尿などの蓄尿症状を生じる。特に夜間頻尿の原因として夜間多尿は重要である。多尿の原因には糖尿病，尿崩症，多飲などがある。また，夜間多尿の原因にはうっ血性心不全，高血圧，睡眠時無呼吸症候群，腎不全，アルコールの夜間摂取などがある（夜間頻尿診療ガイドライン56）参照）。 |
| b． |
睡眠障害 高齢女性では睡眠が浅くなり，中途覚醒が増える。睡眠が浅いと尿意覚醒閾値が低下し夜間頻尿を生じる（夜間頻尿診療ガイドライン56）参照）。 |
| 参考文献 |
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| 2） | 日本排尿機能学会男性下部尿路症状診療ガイドライン作成委員会編．男性下部尿路症状診療ガイドライン．ブラックウェルパブリッシング，2008 |
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