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精巣腫瘍診療ガイドライン 2015年版
書誌情報
CQ21
再発・治療抵抗性腫瘍において、救済化学療法後の残存腫瘍摘除(救済外科療法)は推奨されるか?
| 推奨グレードB | 再発・治療抵抗性腫瘍であっても、種々の救済化学療法により腫瘍マーカーが正常化した場合は、速やかに残存腫瘍摘除を行うことが推奨される。 |
| 推奨グレードC1 | 一方、腫瘍マーカーが正常化しなくても、残存病変が限局しており完全切除が可能であれば、残存腫瘍摘除を検討しうる。 |
解説
一般に、転移を有する精巣腫瘍(特に非セミノーマ症例)では、シスプラチンを含む化学療法を実施した後に、残存病変を切除することが推奨されている。その場合、重要なことは腫瘍マーカーが正常化していることである。このようなアプローチで治療に臨むことで、精巣腫瘍の 90-95%の症例が治癒可能となった。
しかし、再発・治療抵抗性腫瘍の場合は状況が大きく異なる。標準的な救済化学療法の実施後に転移巣切除術が行われた患者の 55%で残存癌を認めたと報告されている1)。救済化学療法として実施された大量化学療法後に転移巣切除術が施行された場合では、残存癌を 35%の患者に、奇形腫や瘢痕壊死組織を 65%の患者に認め、残存癌の比率が低下している2)。さらに、救済化学療法後の転移巣切除組織で残存癌を認めた患者は、化学療法を追加しても予後不良である1)。一方、奇形腫や瘢痕壊死組織では、完全切除により治癒が期待できる3)。このような点から、予後の改善を目指すには、導入化学療法後と同様に、強力な救済化学療法を行い腫瘍マーカーが正常化すれば、速やかに残存病変の完全切除を行うべきである4)。
一方、救済化学療法を行っても腫瘍マーカーが正常化しない場合は、残存病変切除の適応はないと考えられている。ただし、病変が限局し切除可能である場合は、残存病変切除(desperation surgery)が実施されることがある5,6)。特に後腹膜リンパ節に病変が限局している場合がその適応とされる1,7)。また、腫瘍マーカーで AFP 高値の場合は、hCG 高値の場合と異なり、少なくとも上昇傾向がない場合に限り、残存病変切除を考慮してもよいとされる8)。これらの点で、desperation surgery の適応は、限局性の後腹膜病変を有する症例か、切除可能な病変を有する AFP 高値例のいずれかになる。これらの症例のうち、desperation surgery において完全切除が実施され、腫瘍マーカーが正常化した症例で生存期間が長いことが本邦の共同研究で報告されている8)。しかし、再発・治療抵抗性腫瘍における救済化学療法後の残存腫瘍摘除(救済外科療法)に関する研究は、すべて後ろ向き研究から実施されたもので、エビデンスレベルが高いものはなく、今後のさらなる臨床研究が期待される。
文献
| 1) | Fox EP, Weathers TD, Williams SD, et al. Outcome analysis for patients with persistent nonteratomatous germ cell tumor in postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. J Clin Oncol. 1993;11:1294-9.(IVb) |
| 2) | Sammler C, Bayer J, Bokemeyer C, et al. Risk factors in germ cell tumour patients with relapse or progressive disease after first-line chemotherapy:evaluation of a prognostic score for survival after high-dose chemotherapy. Eur J Cancer. 2008;44(2):237-43.(IVb) |
| 3) | Rick O, Bokemeyer C, Christian J, et al. Residual tumor resection after high-dose chemotherapy in patients with relapsed or refractory germ cell cancer. J Clin Oncol. 2004;22: 3713-9.(IVb) |
| 4) | Eggener SE, Carver BS, Loeb S, et al. Pathologic findings and clinical outcome of patients undergoing retroperitoneal lymph node dissection after multiple chemotherapy regimens for metastatic testicular germ cell tumors. Cancer. 2007;109:528-35.(IVb) |
| 5) | Ravi R, Ong J, Oliver RT, et al. Surgery as salvage therapy in chemotherapy-resistant nonseminomatous germ cell tumours. Br J Urol. 1998;81:884-8.(IVb) |
| 6) | Albers, P, Ganz A, Hanning WD, et al. Salvage surgery of chemorefractory germ cell tumors with elevated tumor markers. J Urol. 2000;164:381-4.(IVb) |
| 7) | Murphy BR, Breeden ES, Donohue JP, et al. Surgical salvage of chemorefractory germ cell tumors. J Clin Oncol. 1993;11:324-9.(IVb) |
| 8) | Habuchi T, Kamoto T, Hara I, et al. Factors that influence the results of salvage surgery in patients with chemorefractory germ cell carcinomas with elevated tumor markers. Cancer. 2003;98:1635-42.(IVb) |
