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精巣腫瘍診療ガイドライン 2015年版
書誌情報
CQ15
進行性精巣腫瘍に対する化学療法後の残存腫瘍は、すべて外科的に切除することが推奨されるか?
| 推奨グレードA | 進行性精巣非セミノーマの後腹膜リンパ節転移に対する化学療法後の残存腫瘍切除は、腫瘍マーカーが正常化していることを前提として推奨される。 |
| 推奨グレードB | 後腹膜リンパ節以外に残存腫瘍が存在する場合、それらの病理組織像と後腹膜リンパ節の病理組織像とはしばしば一致しないことがあるので、それらの組織も切除することが推奨される。一方、セミノーマの場合には、奇形腫(teratoma)が残存腫瘍に含まれる確率は極めて低いため、90%以上の縮小を認めた症例や残存腫瘍が 3 cm 以下の症例では経過観察も可能である。 |
解説
進行性精巣腫瘍に対する化学療法後の後腹膜リンパ節残存腫瘍に対する手術を考慮する場合、一般に腫瘍マーカーが正常化している事が前提となる(CQ21 参照)。本手術の重要性は、原発巣がセミノーマと非セミノーマでやや異なる。一般に、セミノーマでは残存腫瘍に奇形腫が含まれていることはほとんどなく、また大血管との癒着が極めて強固であり、切除における合併症が増加すると考えられる1)。進行性セミノーマに対する化学療法後の後腹膜リンパ節郭清術(RPLND)時の病理組織学的検索において、残存癌を認める確率は、残存腫瘍が 3 cm 以上の場合には 12-30%、3 cm より縮小した場合には 10%未満であるとの報告がある2,3)。したがって、セミノーマでは 3 cm 以下の残存腫瘍では経過観察も可能であると考えられる。また、セミノーマにおいては、FDG-PET が化学療法後の残存癌の診断に有用であるとする報告もあり4)、これらの検査結果も考慮に入れて判断するべきである(CQ16 参照)。これに対して、非セミノーマの後腹膜リンパ節転移に対する化学療法後の残存腫瘍を切除した場合、その病理組織は一般的に、壊死・線維化組織、奇形腫(teratoma)、残存癌がそれぞれ 40-50%、35-40%、10-15%に認められるが5-10)、現時点ではこれらの組織像を手術前に予測するパラメータやノモグラムはない11)。
Fox らの報告では、化学療法後(postchemotherapy=PC)に RPLND を受けた 580 人中、最初の化学療法後に RPLND を受けた患者群は救済化学療法後に RPLND を受けた症例より予後良好であり、癌細胞陽性であった 133 人についての解析で、完全摘除された症例の方が不完全摘除症例より予後良好であることを述べている12)。
PC-RPLND の重要性は、残存癌細胞の完全摘除にあることはいうまでもないが、奇形腫の自然史として、growing teratoma syndrome13)やmalignant transformation14-16)を考慮した場合にもその完全摘除は重要である。これらのケースは化学療法や放射線療法に抵抗性であることが多く、外科的切除が基本である。郭清範囲については、広汎郭清が行われてきたが17-19)、5 cm 未満に縮小した場合や、 原発巣と同側のリンパ節に限局した場合には、射精神経の温存を考慮して modified unilateral template resection が試みられ、良好な結果が報告されている20-22)。それらの報告によると、modified template を用いた射精神経温存手術では、85%程度で順行性射精が可能であるが、両側の広汎郭清では 25%未満と報告されている。
最後に、解剖学あるいは病理学的な理解の向上や周術期管理の進歩による、化学療法後の残存腫瘍摘除術における合併症が低下し、かつ手術術式が洗練されてきたことも、本手術が推奨される一因となっている23,24)。しかし、大血管や重要臓器との癒着剥離などの操作が要求されることが多く、その実施にあたっては十分な説明を行い、患者および家族の理解と同意を得る必要がある。
文献
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