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精巣腫瘍診療ガイドライン 2015年版
書誌情報
CQ11
Stage ⅡA(日本泌尿器学会病期分類:後腹膜転移巣が最大径 5 cm 未満)セミノーマに対して、どのような治療が推奨されるか?
| 推奨グレードA | 高位精巣摘除術後に化学療法または放射線療法のいずれかを行う。 |
解説
日本泌尿器科学会の精巣腫瘍病期分類における Stage ⅡA セミノーマ(後腹膜転移巣が最大径 5 cm 未満)は、TNM 分類での Stage ⅡA(後腹膜転移巣が 2 cm 未満)およびⅡB セミノーマ(後腹膜転移巣が最大径 2 cm 以上 5 cm 以下)が含まれている。欧米の精巣腫瘍ガイドラインである EAU Guideline 2012 や NCCN Guideline(2012、version 1)においても、Stage ⅡA/B セミノーマのような転移巣の腫瘍量が小さいものでは、その治療の第一選択は放射線療法となっている1,2)。そして、Stage ⅡB セミノーマの一部の患者では化学療法が選択されている。その根拠としては、放射線療法の治療成績が良いことや、もし放射線療法で再発しても、救済化学療法の有効性が高いからである。一方、わが国では、放射線療法は晩期合併症としての二次発癌が問題となること3,4)や、欧米と異なり泌尿器科医が化学療法を担当している事情もあり、化学療法が選択されることが多い。
一般に、化学療法剤としてはブレオマイシン、エトポシド、シスプラチンの BEP 療法が 3 ないし 4 コース選択されることが多い。Garcia-del-Muro らは Stage ⅡA/B セミノーマに対し、放射線の代替療法として 72 名の患者に 4 コースの EP 療法か 3 コースの BEP 療法を行い、中央値 71.5 カ月の観察期間で CR が 83%、PR が 17%であったと報告した5)。また 5 年無増悪生存率は、Stage ⅡA セミノーマとⅡBセミノーマで、それぞれ100%と87%であった。一方、KregeらはStage ⅡA/B セミノーマに対して、カルボプラチン単独(AUC 7 mg.min/mL)で 4 週毎に 3 ないし 4 コース治療して効果を検討した6)。その結果、CR が 88/108(81%)、PR が 17/108(16%)であったが、中央値 28 カ月の経過観察で 14/108(13%)に再発が起こり、最終的には全体の 18%が無効であったことから、Stage ⅡA/B セミノーマに対するカルボプラチン単独療法は不十分と報告した6)。
放射線療法については、放射線療法で再発してもプラチナ製剤による救済化学療法が有効であることから、照射野や照射線量を減じる傾向にある1,7,8)。Classen らはドイツ国内の 30 施設で Stage ⅡA セミノーマ 66 例とⅡB セミノーマ 21 例を対象に、従来よりも少量の放射線療法による前向き研究を実施し、その効果を検討した1)。すなわち、照射野を横隔膜下の傍大動脈リンパ節と同側腸骨リンパ節のいわゆる dogleg 状の領域に絞り、Stage ⅡA セミノーマでは 30 Gy を、ⅡB セミノーマには 36 Gy を照射した。その結果、6 年非再発生存率はそれぞれ 95.3% と 88.9%であった。また再発はそれぞれの Stage で 2 例ずつみられ、全員がプラチナ製剤で治療された。最近は鎖骨上窩への予防照射はメリットが少なく、施行されない方向となっている。
このような結果から、ドイツの精巣胚細胞腫瘍コンセンサスガイドラインでは、照射野として、Stage ⅡA セミノーマには後腹膜転移巣および傍大動脈リンパ節、同側腸骨リンパ節に照射し、照射量は、リンパ節転移の径が 2 cm 以下(Ⅱ A)ならば 30 Gy、2-5 cm(ⅡB)ならば 36 Gy としている7,9)。これらの報告から放射線療法の再発率は一般に Stage ⅡA で約 5 ないし 6%で、overall survival はほぼ 100%であると考えられている。したがって、アメリカの NCCN でもこの Classen の方法を支持している。一方、カナダの Chung らも 25-35 Gy の照射量を転移巣および傍大動脈リンパ節、同側腸骨リンパ節に照射し、5 年非再発生存率は 91%、5 年癌特異生存率は 97%であり、左鎖骨上窩や縦隔への予防照射は必要ないと報告した10)。Chung らはまた放射線療法後の再発部位としては、左鎖骨 上窩、肺、縦隔、骨、傍大動脈リンパ節、肝が多いと報告している11)。放射線療法と化学療法を比較した検討では、Warde らは Stage ⅡA およびⅡB セミノーマで放射線療法 80 名(ⅡA 64 名、ⅡB 16 名)と化学療法 19 名(ⅡA 5 名、ⅡB 14 名)の治療効果の比較を行い、放射線療法では 16/80(20%)が再発したが、化学療法では 1 名も再発しなかったことを報告し、化学療法の優位性を示した12)。
一方で、放射線療法と化学療法を併用した報告もある。Patterson らはカルボプラチン併用放射線療法と放射線単独でその効果を比較し、併用群の 5 年非再発生存率が 96.9%であったのに対し、放射線単独群は 80.7%であり、併用群の方が再発を遅らせると報告した13)。一方、Detti らは 1965 年から 2005 年までの 40 年間、106 名の stage Ⅱセミノーマの治療成績をまとめ、Stage ⅡA とⅡB の 5 年非再発生存率は 94%および 72.5%であったと報告した14)。その中で 13 名が併用療法をしたと報告している。
以上から、Stage ⅡA セミノーマ(日本泌尿器科学会病期分類)の治療には、高位精巣摘除術後の化学療法または放射線療法が推奨される。
文献
| 1) | Classen J, Schmidberger H, Meisner C, et al. Radiotherapy for stage IIA/B testicular seminoma:Final report of a prospective multicenter clinical trial. J Clin Oncol. 2003; 21:1101-6.(Ⅲ) |
| 2) | Schmidberger H, Bamberg M, Meisner C, et al. Radiotherapy in stage IIA and IIB testicular seminoma with reduced portals:A prospective multicenter study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;39:321-6.(Ⅲ) |
| 3) | Bokemeyer C, Schmoll HJ. Secondary neoplasms following treatment of malignant germ cell tumors. J Clin Oncol. 1993;11:1703-9.(IVb) |
| 4) | Travis LB, Curtis RE, Storm H, et al. Risk of second malignant neoplasms among long-term survivors of testicular cancer. J Natl Cancer Inst. 1997;89:1429-39.(IVa) |
| 5) | Garcia-del-Muro X, Maroto P, Guma J, et al. Chemotherapy as ab alternative to radiotherapy in the treatment of stage IIA and IIB testicular seminoma:A Spanish Germ Cell Cancer Group Study. J Clin Oncol. 2008;26:5416-21.(Ⅲ) |
| 6) | Krege S, Boergermann C, Baschek R, et al. Single agent carboplatin for CS II A/B testicular seminoma, A phase II study of the German Testicular Cancer Study Group(GTCSG). Ann Oncol. 2006;17:276-80. Epub 2005 Oct 27.(Ⅲ) |
| 7) | Classen J, Souchon R, Hehr T, et al. Radiotherapy for early stages testicular seminoma: pattern of case study in Germany. Radiother Oncol. 2002;63:179-86.(IVb) |
| 8) | Wilder RB, Buyyounouski MK, Efstathiou JA, et al. Radiotherapy treatment planning for testicular seminoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83:e445-2.(I) |
| 9) | Krege S, Souchon R, Schmoll HJ. Interdisciplinary consensus on diagnosis and treatment of testicular germ cell tumors:results of an update conference on evidence-based medicine(EBM). Eur Urol. 2001;40:373-91.(I) |
| 10) | Chung PW, Warde PR, Panzarella TP, et al. Appropriate radiation volume for Stage IIA/ B testicular seminoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;56:746-8.(IVb) |
| 11) | Chung PW, Gospodarowicz MK, Panzarella T, et al. Stage II testicular seminoma:Patterns of recurrence and outcome of treatment. Eur Urol. 2004;754-9.(IVa) |
| 12) | Warde P, Gospodarowicz MK, Panzarella T, et al. Management of stage II testicular seminoma. J Clin Oncol. 1998;16:290-4.(IVb) |
| 13) | Patterson H, Norman AR, Mitra SS, et al. Combination carboplatin and radiotherapy in the management of stage II testicular seminoma:comparison with radiotherapy treatment alone. Radiother Oncol. 2001;59:5-11.(Ⅲ) |
| 14) | Detti B, Livi L, Scoccianti S, et al. Management of stage II testicular seminoma over a period of 40 years. Urol Oncol. 2009;27:534-8.(IVb) |
