精巣腫瘍診療ガイドライン 2015年版

CQ9
Stage I 非セミノーマ精巣腫瘍にはどのような治療が
推奨されるか?

推奨グレード推奨	脈管侵襲の有無によるリスク別に経過観察、化学療法、もしくは神経温存後腹膜リンパ節郭清を選択すべきである。
推奨グレードB	低リスク(脈管侵襲なし)の場合、患者が望み、5 年間以上の長期経過観察が可能であれば経過観察が推奨される。経過観察を希望しない、または困難な場合は、BEP 療法 2 コースや神経温存後腹膜リンパ節郭清術も選択肢となる。
推奨グレードB	高リスク(脈管侵襲あり)の場合、BEP 療法 2 コースを行うことが推奨される。化学療法を希望しない、または困難な場合は、経過観察や神経温存後腹膜リンパ節郭清術も選択肢となる。
推奨グレードA	リンパ節郭清にてリンパ節転移を認めた場合、BEP 療法 2 コースの追加が推奨される。

解説
   非セミノーマ精巣腫瘍の 65%は Stage Iであるが、そのうち約 30%は顕微鏡的転移があるとされ、経過観察のみでは再発をきたす。高位精巣摘出術後の追加治療としては、化学療法、後腹膜リンパ節郭清(RPLND)があり、どの方法であれ 95%以上の高い治療成績を示すことより、患者のコンプライアンス、QOL を重視した治療法の選択が勧められる。
   Stage Iであれば、微小転移は 25-35%に存在する。つまり、何か追加治療を行うことは 65-75%の患者に対しては過剰治療を行ったことになる。また、転移再発が起こったとしても、ほぼ全例が化学療法で治癒できる¹⁾ため、特に再発のリスクが低い患者では積極的経過観察が支持される。
   再発のリスクとしては脈管侵襲、胎児性癌優位、pT ステージ、成熟奇形腫成分なし、卵黄嚢腫成分なし、高齢、術前 AFP 80 ng/dL 以上^1-6)などが報告されている。もっとも強い因子は脈管侵襲であり、侵襲なしは 15-20%の再発率、ありは 50-75%とされ¹⁾、脈管侵襲がなければ経過観察が勧められる。
   経過観察時の累積再発率は約 30%で、そのうち 1 年目に 80%、2 年目に 12%、 3 年目に 6%が再発する^2,7)。再発の 15-35%はマーカーが正常値であるため、CT 検査は必須である⁸⁾。コストを抑えるためにも、CT 撮影は必要最小限にするべきであり、低リスク群であれば 1 年目は 3 カ月目、12 カ月目の 2 回の CT で十分であるが、中-高リスク群ではもう少し頻回でも良いであろう⁹⁾。FDG-PET 陰性でも、1 年間で 37%再発することより PET は推奨されず¹⁰⁾、今のところ CT、腫瘍マーカー以外の検査では有用なものはない。
   経過観察を希望しない場合や、定期的受診が困難な場合には、後腹膜リンパ節郭清術(RPLND)や BEP 療法も選択肢となる。前向き研究にて、RPLND と経過観察の治療成績に差はなかった¹¹⁾。Stage I 手術症例の 30%にリンパ節転移が認められ、転移がなかった症例でも約 10%は遠隔転移での再発を認める⁶⁾。リンパ節転移があった場合、郭清のみでは 30%が再発し、2 コースのブレオマイシン、エトポシド、シスプラチンを用いた BEP 療法を追加することによって 2%となる^12-14)。(CQ25 参照)
   開腹と腹腔鏡による RPLND の比較では、腹腔鏡の方が回復が早く QOL も高い。また、制癌効果も同等と報告されているが、腹腔鏡下での手術は経験豊かな施設で行うことが勧められる^7,15)。神経温存手術は、適切に行えば局所再発の危険はほとんどない(2%未満)¹⁶⁾。1 コースの BEP もしくは RPLND の RCT では、2 年間非再発生存率は BEP 群で 99.46%、手術群で 91.87%と、1 コースの BEP 療法の方が手術より優っていた¹⁷⁾。
   高リスク患者では術後化学療法が推奨される^18-20)。化学療法を希望しない、または困難な場合は、経過観察や神経温存 RPLND も選択肢となる。The Swedish-Norwegian Testicular Cancer Project(SWENOTECA)は、1 コースの BEP 療法で再発率 3.2%と良好な成績を報告しているが²¹⁾、1 コースと 2 コースの BEP 療法を直接比較した試験はなく、現時点では 2 コースの BEP 療法が支持されている。また、2 コースの BEP では妊孕能や性活動への影響はほとんどないとされる^22,23)が、長期の、特に心血管系への副作用については留意が必要であろう²⁴⁾。
   CT 精度の向上、化学療法の進歩、手術手技の改善などから非セミノーマ精巣腫瘍 Stage I では再発したとしても治癒の可能性が高いため、すべての症例で経過観察(Non-risk-adapted surveillance)を行うこともある²⁵⁾。しかし、現時点では患者と治療オプション、再発リスクについて十分相談して治療方針を決定する必要があるだろう。

参考文献

1)	Choueiri TK, Stephenson AJ, Gilligan T, et al. Management of clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer. Urol Clin North Am. 2007;34:137-48.(I)
2)	Divrik RT, Akdoĝan B, Ozen H, et al. Outcomes of surveillance protocol of clinical stage I　nonseminomatous germ cell tumors-Is shift to risk adapted. J Urol. 2006;176:1424-30.(IVb)
3)	Nicolai N, Miceli R, Necchi A, et al. Retroperitoneal lymph node dissection with no adju-vant chemotherapy in clinical stage I nonseminomatous germ cell tumours:long-term outcome and analysis of risk factors of recurrence. Eur Urol. 2010;58:912-8.(IVa)
4)	Amato RJ, Ro JY, Ayala AG, et al. Risk-adapted treatment for patients with clinical stage I nonseminomatous germ cell tumor of the testis. Urology. 2004;63:144-9.(Ⅲ)
5)	Vergouwe Y, Steyerberg EW, Eijkemans MJ, et al. Predictors of occult metastasis in clinical stage I nonseminoma:A systematic review. J Clin Oncol. 2003;21:4092-9.(I)
6)	Albers P, Siener R, Kliesch S, et al. Risk factors for relapse in clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell tumors:results of the German Testiculcar Cancer Study Group Trial. J Clin Oncol. 2003;21:1505-12.(IVa)
7)	Oliver RT, Ong J, Shamash J, et al. Long-term results of laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection:A single-center 10-year experience. Urology. 2004;63:556-61.(V)
8)	Segal R. Surveillance programs for stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis. Urol Oncol. 2006;24:68-74.(IVa)
9)	Rustin GJ, Mead GM, Stenning SP, et al. Randomized trial of two or five Computed Tomography Scans in the surveillance of patients with Stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis:Medical Research Council Trial TE08, ISRCTN56475197-The National Cancer Research Institute Testis Cancer Clinical Studies Group. J Clin Oncol. 2007;25:1310-5.(Ⅱ)
10)	Huddart RA, O’Doherty MJ, Padhani A, et al. 18Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the prediction of relapse in patients with High-risk, clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors:Preliminary report of MRC Trial TE22-The NCRI Testis Tumour Clinical Study Group. J Clin Oncol. 2007;25:3090-5.(IVa)
11)	Spermon JR, Roeleveld TA, van der Poel HG, et al. Comparison of surveillance and retroperitoneal lymph node dissection in Stage I nonseminomatous germ cell tumors. Urology. 2002;59:923-9.(IVa)
12)	Klepp O, Olsson AM, Henrikson H, et al. Prognostic factors in clinical stage I nonseminomatous germ cell tumours of the testis:multivariate analysis of a prospective multi- center study. J Clin Oncol 1990;8:509-18.(Ⅲ)
13)	Foster RS, Roth BJ. Clinical stage I nonseminoma:surgery versus surveillance. Semin Oncol 1998;25:145-53.(Ⅲ)
14)	Foster RS, Donohue JP. Retroperitoneal lymph node dissection for the management of clinical stage I nonseminoma. J Urol. 2000;163:1788-92.(Ⅲ)
15)	Rassweiler JJ, Scheitlin W, Heidenreich A, et al. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection:does it still have a role in the management of clinical stage I nonseminomatous testis cancer? A European perspective. Eur Urol. 2008;54:1004-15.(I)
16)	Heidenreich A, Albers P, Hartmann M, et al. Complications of primary nerve sparing retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis:experience of the German Testicular Cancer Study Group. J Urol. 2003;169:1710-4.(IVa)
17)	Albers P, Siener R, Krege S, et al. German Testicular Cancer Study Group. Randomized phase III trial comparing retroperitoneal lymph node dissection with one course of bleomycin and etoposide plus cisplatin chemotherapy in the adjuvant treatment of clinical stage I Nonseminomatous testicular germ cell tumors:AUO trial AH 01/94 by the German Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol 2008;26:2966-72.(Ⅱ)
18)	Pont J, Albrecht W, Postner G, et al. Adjuvant chemotherapy for high-risk clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell cancer:long-term results of a prospective trial. J Clin Oncol. 1996;14:441-8.(IVa)
19)	Studer UE, Burkhard FC, Sonntag RW. Risk adapted management with adjuvant chemotherapy in patients with high risk clinical stage i nonseminomatous germ cell tumor. J Urol. 2000;163:1785-7.(IVa)
20)	Bohlen D, Borner M, Sonntag RW, et al. Long-term results following adjuvant chemotherapy in patients with clinical stage I testicular nonseminomatous malignant germ cell tumors with high risk factors. J Urol. 1999;161:1148-52.(IVa)
21)	Tandstad T, Dahl O, Cohn-Cedermark G, et al. Risk-adapted treatment in clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer:the SWENOTECA management program. J Clin Oncol 2009;27:2122-8.(Ⅲ)
22)	Chevreau C, Mazerolles C, Soulie M, et al. Long-term efficacy of two cycles of BEP regimen in High-risk stage I nonseminomatous testicular germ cell tumors with embyonal carcinoma and/or vascular invasion. Eur Urol. 2004;46:209-15.(IVa)
23)	Böhlen D, Burkhard FC, Mills R, et al. Fertility and sexual function following orchidectomy and 2 cycles of chemotherapy for stage I high risk nonseminomatous germ cell cancer. J Urol 2001;165:441-4.(IVa)
24)	Huddart RA, Norman A, Shahidi M, et al. Cardiovascular disease as a long-term complication of treatment for testicular cancer. J Clin Oncol 2003;21:1513-23.(Ⅲ)
25)	Kollmannsberger C, Moore C, Chi KN, et al. Non-risk-adapted surveillance for patients with stage I nonseminomatous testicular germ-cell tumors:diminishing treatment-related morbidity while maintaining efficacy. Ann Oncol. 2010;21:1296-301.(Ⅲ)

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