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（旧版）ED診療ガイドライン 2012年版
書誌情報
4
EDのリスクファクター
8
下部尿路症状/前立腺肥大症（LUTS/BPH）
EDとLUTS/BPH は合併することが多く，しかもそれぞれの重症度が比例する。
BPH の薬物療法に関しては，α1遮断薬はEDを起こす可能性は少ない。
〔推奨グレードB〕
〔推奨グレードB〕
5α還元酵素阻害薬はEDを起こす可能性がある。
〔推奨グレード保留〕
〔推奨グレード保留〕
BPHの手術療法に関しては，標準的な治療法である経尿道的前立腺切除術（TUR-P）でも，ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP），TUMT，経尿道的針焼灼術（TUNA）でも，勃起機能を改善する可能性と悪化させる可能性がある。
〔推奨グレード保留〕
〔推奨グレード保留〕
EDと共存する病態として下部尿路症状/前立腺肥大症（lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia: LUTS/BPH）がある。EDとLUTS/BPH は加齢男性に多く発症することから，両者の共存は偶然の産物と考えられてきたが，最近になり強い関連が見出され，共通する機序も推定されている。そもそもLUTS とは，重要な症状として蓄尿症状（頻尿，尿意切迫感，尿失禁），排尿症状（尿勢低下，尿線散乱，尿線途絶，排尿遷延，腹圧排尿），排尿後症状（残尿感，排尿後滴下）から成り，その背景に下部尿路通過障害があることを示唆するものである75）。一方，BPHの定義は「前立腺の良性過形成による下部尿路機能障害を呈する疾患で，通常は前立腺肥大と下部尿路閉塞を示唆する下部尿路症状を伴う」とされる76）。以下の記述の根拠となった論文に関して，疫学調査では“LUTS”が，治療に関するものでは“BPH”または“LUTS/BPH”の両者が，論文のタイトルとして使われることが多かった。これらの用語は同じ病態を指し示していると考えて，以下の記述を行った。
欧米7カ国の50〜80歳の男性12,815名を調査した研究77）では，LUTS を国際前立腺症状スコア（International Prostate Symptom Score: IPSS，付録3参照）で，EDをIIEF で評価し，年齢と合併症で調整した結果，両者の重症度には相関関係があり，LUTS はEDの独立した予測因子であった。同様の多くの横断研究のLUTSのEDに対するオッズ比は1.06〜8.90である78）。
わが国でも，2,084名の人間ドックのデータを分析した結果6），ED重症度（IIEF5による）の年齢調整後オッズ比は，LUTS（IPSS による）の軽症群に対してLUTS の中等症群では4.49（95% 信頼区間：2.14〜9.41）であり，LUTS 重症群のそれは7.34（同：1.37〜39.30）と用量相関性があった。
両者に共通する機序として，① 交感神経系の過活動，② 骨盤内血管床の虚血，③NOS/NO の低下，④Rho キナーゼのup-regulation が提起されている79）。
また，BPH に対する治療は，手術療法にせよ，薬物療法にせよ，性機能に大きく影響することが知られている。
薬物療法のうち，わが国で多く処方されているα1遮断薬については，外国のデータでは日本未採用のアルフゾシンのデータが多く，それはEDを起こすことはなく，むしろ勃起機能を改善するとされている78）。わが国で頻用されているタムスロシンに関しては，開発時の日本人270名を対象としたRCT において，プラセボ，0.1 mg，0.2 mg，0.4 mg の4群でEDは報告されていない80）。また，英国（投与量0.4〜0.8 mg は，わが国の投与量0.2 mg の2〜4倍）での12,484名の市販後調査のデータでは，EDの発症率は1.4% であり，低血圧の発症率を少し上回る程度であった81）。より新しいα1遮断薬であるシロドシンに関しては，日本人175名のデータではEDは報告されていない82）。しかし，両薬剤とも射精障害を発症することがある81，82）ので，性的QOL 低下をきたすことはある。
5α還元酵素阻害薬であるデュタステリドのプラセボ対照のRCT 83）では，EDの発症率はプラセボ群1.7% に対して，デュタステリド群4.7%（有意差あり）であり，別の臨床試験のデータでも6〜8% の報告がある84）。日本でのRCT 85）でもEDの発症率はプラセボ群1% 未満に対して，デュタステリド群2%（有意差検定行わず）であった。デュタステリドをEDの副作用のために中止した患者の一部では，中止しても勃起機能が回復しなかった例が報告されており，性欲の低下/消失，射精量の減少も報告されており，投与前に，患者とこれらの性的副作用の可能性について，十分に相談しておくことが求められる84）。
また，適応は取得していないがEDの薬物療法であるPDE5阻害薬のいずれもが排尿機能を改善する86-88）ことは，EDとLUTS/BPH の両者に共通する発生機序を強く示唆するものである。
手術療法に関しては，標準的治療とされる経尿道的前立腺切除術（transurethralresection of the prostate: TUR-P）のEDの発生率は歴史的には2〜10% とされる89）。しかし，古い研究に関しては，勃起機能を把握する妥当性のある尺度を用いていなかったり，射精障害をEDととらえていたり，術前のEDの存在を把握してなかったり，リコールバイアスの問題がある後ろ向きの調査であったり，といった問題が存在した。そこで，比較的最近（1995〜2010年4月）の論文のsystematic review90）によると，ホルミウムレーザー前立腺核出術（holmium laser enucleation of the prostate:HoLEP）を対照とするTUR-P の8つのRCT を総合すると，TUR-P 群（370名）で，勃起機能の低下が7.7%，改善が6.2% で，HoLEP 群（390名）では，勃起機能の低下が7.5%，改善が7.1% である。日本におけるコホート研究91）によると，TUR-P群（55名）で26.5% に勃起機能の低下（札幌医大式性機能問診票の勃起機能スコア10点満点のうち，スコアが2点以上悪化）を認め，20.4% で勃起機能が改善（同スコアで2点以上改善）している。HoLEP に関する日本の研究（98名）92）では，IIEF5で評価した結果，勃起機能の低下が11%，改善が13% である。
同systematic review によると，TUMT（transurethral microwave thermotherapy）群（190名）は，TUR-P を対照として3つのRCT と前述の日本のコホート研究を総合して，勃起機能の低下が8.7%，改善が15.2% である。経尿道的針焼灼術（transurethral needleablation: TUNA）群（198名）は，やはりTUR-P を対照として3つのRCT と前述の日本のコホート研究を総合して，勃起機能の低下が5.8%，改善が7.9% である90）。高密度焦点式超音波治療（high intensity focused ultrasound: HIFU）に関しては，勃起機能への影響を調べた研究がない。
欧米7カ国の50〜80歳の男性12,815名を調査した研究77）では，LUTS を国際前立腺症状スコア（International Prostate Symptom Score: IPSS，付録3参照）で，EDをIIEF で評価し，年齢と合併症で調整した結果，両者の重症度には相関関係があり，LUTS はEDの独立した予測因子であった。同様の多くの横断研究のLUTSのEDに対するオッズ比は1.06〜8.90である78）。
わが国でも，2,084名の人間ドックのデータを分析した結果6），ED重症度（IIEF5による）の年齢調整後オッズ比は，LUTS（IPSS による）の軽症群に対してLUTS の中等症群では4.49（95% 信頼区間：2.14〜9.41）であり，LUTS 重症群のそれは7.34（同：1.37〜39.30）と用量相関性があった。
両者に共通する機序として，① 交感神経系の過活動，② 骨盤内血管床の虚血，③NOS/NO の低下，④Rho キナーゼのup-regulation が提起されている79）。
また，BPH に対する治療は，手術療法にせよ，薬物療法にせよ，性機能に大きく影響することが知られている。
薬物療法のうち，わが国で多く処方されているα1遮断薬については，外国のデータでは日本未採用のアルフゾシンのデータが多く，それはEDを起こすことはなく，むしろ勃起機能を改善するとされている78）。わが国で頻用されているタムスロシンに関しては，開発時の日本人270名を対象としたRCT において，プラセボ，0.1 mg，0.2 mg，0.4 mg の4群でEDは報告されていない80）。また，英国（投与量0.4〜0.8 mg は，わが国の投与量0.2 mg の2〜4倍）での12,484名の市販後調査のデータでは，EDの発症率は1.4% であり，低血圧の発症率を少し上回る程度であった81）。より新しいα1遮断薬であるシロドシンに関しては，日本人175名のデータではEDは報告されていない82）。しかし，両薬剤とも射精障害を発症することがある81，82）ので，性的QOL 低下をきたすことはある。
5α還元酵素阻害薬であるデュタステリドのプラセボ対照のRCT 83）では，EDの発症率はプラセボ群1.7% に対して，デュタステリド群4.7%（有意差あり）であり，別の臨床試験のデータでも6〜8% の報告がある84）。日本でのRCT 85）でもEDの発症率はプラセボ群1% 未満に対して，デュタステリド群2%（有意差検定行わず）であった。デュタステリドをEDの副作用のために中止した患者の一部では，中止しても勃起機能が回復しなかった例が報告されており，性欲の低下/消失，射精量の減少も報告されており，投与前に，患者とこれらの性的副作用の可能性について，十分に相談しておくことが求められる84）。
また，適応は取得していないがEDの薬物療法であるPDE5阻害薬のいずれもが排尿機能を改善する86-88）ことは，EDとLUTS/BPH の両者に共通する発生機序を強く示唆するものである。
手術療法に関しては，標準的治療とされる経尿道的前立腺切除術（transurethralresection of the prostate: TUR-P）のEDの発生率は歴史的には2〜10% とされる89）。しかし，古い研究に関しては，勃起機能を把握する妥当性のある尺度を用いていなかったり，射精障害をEDととらえていたり，術前のEDの存在を把握してなかったり，リコールバイアスの問題がある後ろ向きの調査であったり，といった問題が存在した。そこで，比較的最近（1995〜2010年4月）の論文のsystematic review90）によると，ホルミウムレーザー前立腺核出術（holmium laser enucleation of the prostate:HoLEP）を対照とするTUR-P の8つのRCT を総合すると，TUR-P 群（370名）で，勃起機能の低下が7.7%，改善が6.2% で，HoLEP 群（390名）では，勃起機能の低下が7.5%，改善が7.1% である。日本におけるコホート研究91）によると，TUR-P群（55名）で26.5% に勃起機能の低下（札幌医大式性機能問診票の勃起機能スコア10点満点のうち，スコアが2点以上悪化）を認め，20.4% で勃起機能が改善（同スコアで2点以上改善）している。HoLEP に関する日本の研究（98名）92）では，IIEF5で評価した結果，勃起機能の低下が11%，改善が13% である。
同systematic review によると，TUMT（transurethral microwave thermotherapy）群（190名）は，TUR-P を対照として3つのRCT と前述の日本のコホート研究を総合して，勃起機能の低下が8.7%，改善が15.2% である。経尿道的針焼灼術（transurethral needleablation: TUNA）群（198名）は，やはりTUR-P を対照として3つのRCT と前述の日本のコホート研究を総合して，勃起機能の低下が5.8%，改善が7.9% である90）。高密度焦点式超音波治療（high intensity focused ultrasound: HIFU）に関しては，勃起機能への影響を調べた研究がない。
