(旧版)糖尿病患者に対する歯周治療ガイドライン

 
II.歯周治療と糖尿病


5.歯周外科治療
角1 角2
  CQ10:糖尿病患者の歯周外科治療を行う際の血糖コントロールの基準値はあるのか?  
角3 角4

  • 推奨:糖尿病患者の歯周外科治療を行う際の直接的な血糖コントロール基準値はないが,冠状動脈バイパス手術の際,グリコヘモグロビン(HbA1c)が7%未満での手術が推奨されていることから(レベル4),相対的に侵襲性の低い歯周外科治療では概ねHbA1cは7%未満が参考の値として考えられる。(推奨度 グレードC1)
    ただし,CQ7にあるように日本人においてはHbA1cが6.5%未満であることが望ましい。


背景・目的
外科的治療(抜歯)においても,糖尿病患者では創傷治癒の遅延が指摘されている。炎症性組織破壊を示す歯周局所に,フラップ手術などで創傷を伴う外科的治療を行えば,術後創傷部の感染症のために治癒不全が生じる可能性が指摘されている。
糖尿病患者で歯周外科治療を行う際の血糖コントロールの指標は必ずしも明確ではない。年々増加しつつある糖尿病患者の歯周病治療の機会も増加すると推測される。とりわけ,外科的歯周治療を行う際の,血糖コントロールの指標を明確にすることが術後合併症を予防するうえで重要である。
また,糖尿病患者に対する広範囲な歯周外科治療を行うには,術前・術中に血中グルコースレベルを80〜110mg/dLにコントロールしておくことが望ましいとする報告もみられる1),2)

解説
糖尿病患者に歯周外科治療後の合併症(感染症)に関するランダム化比較試験はない。後向き観察研究では,術前の良好な血糖コントロール(HbA1c<7%)は,さまざまな外科手術後の感染合併症の減少に有意に関係する3)(レベル4)。術前の良好な血糖コントロール(HbA1c<7%)は入院期間を短縮することになる(6日間以下)4)(レベル4)。冠状動脈バイパス手術を受ける糖尿病患者では,HbA1cが7%より高い(>7%)と,7%以下(≦7%)のものに比べ手術後30日以内の死亡率が有意に高い5)(レベル4)。これらの報告からは必ずしも糖尿病患者の歯周病治療を行う際の血糖コントロール基準値とはならないが,相対的に外科的侵襲が低いと考えられる歯周外科治療では,術前のHbA1c7%未満が参考となる。とりわけ4.サポーティブペリオドンタルセラピー CQ7にあるように日本人においては合併症を予防するうえでのHbA1cの目標値が6.5%未満に設定されていることから,長期的な予後を良好に保つためにはさらに厳格な血糖コントロールが要求される。

文献検索ストラテジー
電子検索データベースとして,Medlineおよび医中誌を検索した。Medlineに用いた検索ストラテジーは,“Diabetes mellitus”[MeSH Terms] OR “Diabetes”[All Fields] AND “Mellitus”[All Fields] OR “Diabetes mellitus”[All Fields] AND “Postoperative Complications”[MeSH Terms] OR “Postoperative”[All Fields] AND “Complications”[All Fields] OR “Postoperative Complications”[All Fields] AND Glycemic[All Fields] AND “Prevention and control”[Subheading] OR “Prevention”[All Fields] AND “Control”[All Fields] OR “Prevention and Control”[All Fields] OR “Control”[All Fields] OR “Control Groups”[MeSH Terms] OR “Control”[All Fields] AND “Groups”[All Fields] OR “Control Groups”[All Fields] AND Hasabstract[text] AND “Humans”[MeSH Terms] AND English[lang]で,関連のある論文を抽出した後,その論文の参考文献リストについても内容の検討を行った。医中誌については,糖尿病/TH or 糖尿病/AL and 術後感染症/TH or 術後感染症/AL and 空腹時血糖値/TH or 空腹時血糖値/AL or “Glycosylated Hemoglobin A”/TH or HbA1c/AL and 歯周疾患/TH or 歯周病/ALで検索を行った。主要な情報として,外科的治療を受ける糖尿病患者の術後感染症に対して血糖コントロールとの関連性を検討した研究を採取し,次いで,関連する比較研究および日本人を対象とした症例集積までを情報の収集対象とした。


seq. terms and strategy hits
#1 “Diabetes Mellitus”[MeSH Terms] OR “Diabetes”[All Fields] AND “Mellitus”[All Fields] OR “Diabetes Mellitus”[All Fields] 108,958
#2 “Postoperative Complications”[MeSH Terms] OR “Postoperative”[All Fields] AND “Complications”[All Fields] OR “Postoperative Complications”[All Fields] 179,463
#3 Glycemic[All Fields] AND “Prevention and Control”[Subheading] OR “Prevention”[All Fields] AND “Control”[All Fields] OR “Prevention and Control”[All Fields] OR “Control”[All Fields] OR “Control Groups”[MeSH Terms] OR “Control”[All Fields] AND “Groups”[All Fields] OR “Control Groups”[All Fields] 6,318
#4 #1 AND #2 AND #3 Limits: Human, English 53
最終検索日2008年8月2日

参考文献
1) 吉見輝也,茂木克俊.代謝性疾患患者の歯科治療─特に糖尿病患者について─歯界展望,別冊 有病者の歯科治療.1981;169-85.
2) 中村喜次,中野清治,中谷速男,五味昭彦,佐藤敦彦,杉本晃一.Off-pump CABGにおける糖尿病の影響.日本心臓血管外科学会雑誌2006;35(2):66-71.
3) Dronge AS, Perkal MF, Kancir S, Concato J, Aslan M, Rosenthal RA. Long-term glycemic control and postoperative infectious complications. Arch Surg. 2006;141(4):375-80; discussion 380.
4) Medhi M, Marshall MC Jr, Burke HB, Hasan R, Nayak D, Reed G, LaFaro R, Southren AL. HbA1c predicts length of stay in patients admitted for coronary artery bypass surgery. Heart Dis. 2001;3(2):77-9.
5) O'Sullivan CJ, Hynes N, Mahendran B, Andrews EJ, Avalos G, Tawfik S, Lowery A, Sultan S. Haemoglobin A1c (HbA1c) in non-diabetic and diabetic vascular patients. Is HbA1c an independent risk factor and predictor of adverse outcome? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32(2):188-97. Epub 2006 Mar 31.


参考にしたガイドラインなど
(1) American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2007. Diabetes Care. 2007;30(Suppl 1):S4-S41.
(2) Rodbard HW, Blonde L, Braithwaite SS, Brett EM, Cobin RH, Handelsman Y, Hellman R, Jellinger PS, Jovanovic LG, Levy P, Mechanick JI, Zangeneh F; AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocr Pract. 2007;13 Suppl 1:1-68.
(3) Maynard G. What is the target blood glucose for noncritical care patients? The Hospitalist. 2008;48-50.


関係論文の構造化抄録
3)Dronge AS, Perkal MF, Kancir S, Concato J, Aslan M, Rosenthal RA.
Long-term glycemic control and postoperative infectious complications.
Arch Surg. 2006;141(4):375-80; discussion 380.
術前の良好な血糖コントロール(HbA1c<7%)は術後感染を減少させるかを検証する。
ザイン 後向き観察研究。
アメリカの退役軍人病院。
糖尿病患者647名。
心臓外科でない手術。
主要評価項目 術後感染症(肺炎,創傷感染症,尿管感染症,敗血症)。
創傷の分類,手術時HbA1cは術後感染症と有意に関連する。HbA1cレベル7%未満は感染症の減少に有意に関係し,オッズ比は2.13。
良好な術前の血糖コントロール(HbA1c<7%)は,さまざまな外科手術後の感染合併症の減少に関係する。
(レベル4)


 
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