(旧版)糖尿病患者に対する歯周治療ガイドライン

 
II.歯周治療と糖尿病


2.歯周治療と薬剤
角1 角2
  CQ3:局所麻酔薬中のエピネフリンで血糖値は上昇するか?  
角3 角4

  • 推奨:糖尿病患者においてエピネフリン含有局所麻酔薬を使用した場合には一過性の血糖値上昇を生じる可能性があるが,その程度は健常者と変わりがないと考えられる(レベル4)。コントロール良好な糖尿病患者においては安全に使用することが可能である。(推奨度 グレードC1)


背景・目的
歯周治療としての非外科処置(スケーリング・ルートプレーニング;SRP)および外科処置のいずれにおいても,局所麻酔の実施が多くの場合必要とされる。しかしながら,現在日本で最も広く用いられ,かつ麻酔効果の高いとされている局所麻酔薬(塩酸リドカイン)中には血管収縮薬として1:80,000濃度のエピネフリンが含まれている(1mL当り12.5µgに相当)。エピネフリン(アドレナリン)は局所における血管収縮作用を有するばかりでなく,交感神経刺激作用を有しており,血中に放出されると心拍数,血圧の上昇や血糖値を上昇させる作用をもつ。従って,糖尿病患者の歯周治療に際して,エピネフリンを含有する局所麻酔薬を使用した場合,血中への移行により血糖値の上昇につながる可能性が懸念される。

解説
局所麻酔薬の大部分は血管拡張作用を有するため,局所麻酔薬のみを注射した場合には血中への移行が早く,麻酔持続時間が短くなるばかりでなく血管内濃度の上昇による副作用や出血量の増加による処置困難が懸念される。そのため歯科用として用いられる局所麻酔薬は血管収縮薬を含有しており,エピネフリンはその代表的なものである。しかし歯科処置における局所麻酔の実施に際しては,エピネフリン自体が血中に移行することで,全身疾患のない患者(健常者)でも血糖値の上昇を引き起こすことが報告されている1),2)(レベル4)。アドレナリンはストレス負荷状態において中枢神経系から分泌されて血中濃度が上昇するため,歯科処置自体が原因となって血糖値の上昇をもたらしている可能性もあるが,エピネフリン非含有局所麻酔薬(血管収縮薬としてフェリプレシンを含有)との比較試験3),4)で,エピネフリン含有局所麻酔薬使用時のみに血糖値の上昇がみられ,局所麻酔薬中のエピネフリンがその原因であることが強く示唆された(レベル2)。
糖尿病患者における局所麻酔薬中のエピネフリンによる血糖値の上昇作用に関して健常者と比較した研究5),6)では,コントロールされた2型糖尿病患者群の血糖値は健常者に比べて高いものの,局所麻酔後の血糖値は両群ともに介入前と比べて有意差がなかったとしている(レベル4)。しかし,うち一つの研究6)は血糖降下薬の服薬を中止した患者の場合は介入後に血糖値の有意の上昇があったとしているが,有害事象はなかったと報告している。さらに食事療法や投薬によるコントロールを受けていない糖尿病患者は血管収縮薬の絶対的禁忌症とする総説7)もみられる。従って,糖尿病患者では,健常人と同様にエピネフリン含有局所麻酔薬の使用により一過性に血糖値が上昇するものと考えられるが,その安全性について高いレベルでのエビデンスを得ることはできない。しかし,内科的に良好なコントロールされている糖尿病患者では概ね安全に使用することができるものと考える(コンセンサス)。なお未治療あるいはコントロール不良の糖尿病患者については,まず内科へのコントロール依頼を行うことが推奨される。またこれらの患者において局所麻酔を避けられない場合にはエピネフリン非含有(フェリプレシン)のものの使用を考慮する必要もある。

文献検索ストラテジー
電子検索データベースとしてMedlineおよび医中誌を検索した。Medlineに用いた検索ストラテジーは,“Dental Clinics”[MeSH Terms] OR “Dental”[All Fields] AND “Clinics”[All Fields] OR “Dental Clinics”[All Fields] OR “Dental”[All Fields] AND “Local Anaesthesia”[All Fields] OR “Anesthesia, Local”[MeSH Terms] OR “Anesthesia”[All Fields] AND “Local”[All Fields] OR “Local Anesthesia”[All Fields] OR “Local”[All Fields] AND “Anesthesia”[All Fields] AND “Diabetes Mellitus”[MeSH Terms] OR “Diabetes”[All Fields] AND “Mellitus”[All Fields] OR “Diabetes Mellitus”[All Fields] AND “Blood glucose”[MeSH Terms] OR “Blood”[All Fields] AND “Glucose”[All Fields] OR “Blood glucose”[All Fields]の5つを用いて関連する論文を抽出した後,その論文の参考文献リストについても内容の検討を行った。医中誌については[“歯科局所麻酔” OR “歯科用局所麻酔薬”] AND “エピネフリン” AND “血糖”のシソーラスを用いて検索を行った。


seq. terms and strategy hits
#1 “Dental Clinics”[MeSH Terms] OR “Dental”[All Fields] AND “Clinics”[All Fields] OR “Dental Clinics”[All Fields] OR “Dental”[All Fields] AND “Local Anaesthesia”[All Fields] OR “Anesthesia, Local”[MeSH Terms] OR “Anesthesia”[All Fields] AND “Local”[All Fields] OR “Local Anesthesia”[All Fields] OR “Local”[All Fields] AND “Anesthesia”[All Fields] 3,470
#2 “Diabetes Mellitus”[MeSH Terms] OR “Diabetes”[All Fields] AND “Mellitus”[All Fields] OR “Diabetes Mellitus”[All Fields] 249,650
#3 “Blood Glucose”[MeSH Terms] OR “Blood”[All Fields] AND “Glucose”[All Fields] OR “Blood Glucose”[All Fields] 157,515
#4 #2 OR #3 352,053
#5 #1 AND #4 24
#6 “Epinephrine”[MeSH Terms] OR “Epinephrine”[All Fields] 115,959
#7 “Vasoconstrictor Agents”[MeSH Terms] OR “Vasoconstrictor”[All Fields] AND “Agents”[All Fields] OR “Vasoconstrictor Agents”[All Fields] OR “Vasoconstrictors”[All Fields] OR “Vasoconstrictor Agents”[Pharmacological Action] 217,775
#8 #6 OR #7 228,786
#9 #5 AND #8 17
最終検索日2008年7月14日

参考文献
1) Meechan JG. Epinephrine, magnesium, and dental local anesthetic solutions. Anesth Prog. 1996;43(4):99-102.
2) Nakamura Y, Matsumura K, Miura K, Kurokawa H, Abe I, Takata Y. Cardiovascular and sympathetic responses to dental surgery with local anesthesia. Hypertens Res. 2001;24(3):209-14.
3) Meechan JG, Welbury RR. Metabolic responses to oral surgery under local anesthesia and sedation with intravenous midazolam: the effects of two different local anesthetics. Anesth Prog. 1992;39(1-2):9-12.
4) Meechan JG. The effects of dental local anaesthetics on blood glucose concentration in healthy volunteers and in patients having third molar surgery. Br Dent J. 1991;170(10):373-6.
5) Schaira VR, Ranali J, Saad MJ, de Oliveira PC, Ambrosano GM, Volpato MC. Influence of diazepam on blood glucose levels in nondiabetic and non-insulin-dependent diabetic subjects under dental treatment with local anesthesia. Anesth Prog. 2004;51(1):14-8.
6) Tily FE, Thomas S. Glycemic effect of administration of epinephrine-containing local anaesthesia in patients undergoing dental extraction, a comparison between healthy and diabetic patients. Int Dent J. 2007;57(2):77-83.
7) Pérusse R, Goulet JP, Turcotte JY. Contraindications to vasoconstrictors in dentistry: Part II. Hyperthyroidism, diabetes, sulfite sensitivity, cortico-dependent asthma, and pheochromocytoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;74(5):687-91.

関係論文の構造化抄録
3)Meechan JG, Welbury RR.
Metabolic responses to oral surgery under local anesthesia and sedation with intravenous midazolam: the effects of two different local anesthetics.
Anesth Prog. 1992;39(1-2):9-12.
静脈内鎮静後に局所麻酔下で抜歯を実施する患者においてエピネフリンが血糖値の変動に及ぼす影響を,エピネフリン非含有局所麻酔薬使用時と比較検討する。
ザイン ランダム化比較試験。
イギリスの大学病院。
リドカイン+エピネフリン使用群10名,プリロカイン+フェリプレシン使用群10名。
静脈内鎮静後に局所麻酔下での埋伏智歯抜歯。
主要評価項目 血糖値,血清カリウム濃度。
局所麻酔実施後10,20,30分において,エピネフリン群では血糖値がベースラインに比べて有意に上昇,一方フェリプレシン群では有意に低下した。血清K+はエピネフリン群で10分に一過性の有意の低下があるのに対して,フェリプレシン群は有意に増加しつづけた。
局所麻酔薬中に含まれるエピネフリンは血糖値を上昇させる。
(レベル2-)

5)Schaira VR, Ranali J, Saad MJ, de Oliveira PC, Ambrosano GM, Volpato MC.
Influence of diazepam on blood glucose levels in nondiabetic and non-insulin-dependent diabetic subjects under dental treatment with local anesthesia.
Anesth Prog. 2004;51(1):14-8.
血管収縮薬を使用した局所麻酔下でのSRPが2型糖尿病患者の血糖値を上昇させうるかを健常者と比較検討する。
ザイン ランダム化比較試験。
ブラジルの大学病院。
2型糖尿病患者10名,健常者10名。
Diazepam 5mgあるいはプラセボ服用後,局所麻酔(2%メピバカイン,1:100,000エピネフリン)下でSRP。
主要評価項目 血糖値(GOD-PAP法),HbA1c,血圧,心拍数,Corah Dental Anxiety Scale。
全測定時間において2型糖尿病患者血糖値は有意に高く,群内での有意の変動はみられない。血圧(拡張期,収縮期)は群内,群間の有意差なし,不安レベルも群間の有意差がない。いずれの群においてもDiazepam服用の有無による血糖値の差は認められなかった。
糖尿病患者と健常者の局所麻酔後の血糖値の変動は差がない。
(レベル4)

6)Tily FE, Thomas S.
Glycemic effect of administration of epinephrine-containing local anaesthesia in patients undergoing dental extraction, a comparison between healthy and diabetic patients.
Int Dent J. 2007;57(2):77-83.
エピネフリン含有局所麻酔薬使用による抜歯が糖尿病患者の血糖値に及ぼす影響を健常者の場合と比較検討する。
ザイン 症例対照研究。
UAEの大学病院。
健常者30名,服薬・食事療法を受けた2型糖尿病患者17名(control群),抜歯時に服薬なしの2型糖尿病患者8名(uncontrolled群)。
エピネフリン含有局所麻酔使用による抜歯。
主要評価項目 血糖値。
局所麻酔下で抜歯を実施(麻酔薬使用量・侵襲程度はコントロールされていない)。術前と抜歯後10分の血糖値を比較した結果,健常者とcontrol群では術前・術後に有意の変動がみられなかった。一方uncontrolled群では血糖値が有意に上昇した。
糖尿病患者と健常者の局所麻酔後の血糖値の変動は差がない。
(レベル4)


 
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