(旧版)関節リウマチ診療ガイドライン 2014

 
第4章 ガイドライン作成に用いた資料一覧
エビデンスのまとめ

CQ ナンバー 84 担当者 遠藤平仁
カテゴリー 合併症・妊娠・授乳1
CQ 肝機能障害を合併したRA患者においてcsDMARD(従来型抗リウマチ薬)やbDMARD(生物学的製剤)の投与は有効かつ安全か?
推奨文 合併症を有するRA患者に対するcsDMARD(従来型抗リウマチ薬)やbDMARD(生物学的製剤)の投与は,リスクとベネフィットを考慮することを推奨する。
推奨の強さ 強い 同意度 4.72
解説  肝機能障害合併RA患者におけるB型ウイルス性肝炎について免疫抑制薬,bDMARD(生物学的製剤)投与に伴う再活性化の危険と対応のアルゴリズムは「日本リウマチ学会からのお知らせ免疫抑制・化学療法により発症するB型肝炎対策ガイドライン(改訂版)について」に提示されており,この基準に準じ対応すべきと考える。しかし,肝機能障害を合併している例に対するcsDMARD(従来型抗リウマチ薬)やbDMARD(生物学的製剤)について検討されたエビデンスの高い報告はない。C型肝炎に対してはcsDMARD(従来型抗リウマチ薬),免疫抑制薬は長期使用でも安全であると報告されているが,症例報告が主体である。B型肝炎のウイルス再活性化にはMTXやbDMARD(生物学的製剤)が含まれるが,他のcsDMARD(従来型抗リウマチ薬)などすべての薬剤に肝機能障害の副作用に関する記載がある。ただし臨床治験の段階で肝機能障害を有する例は除外されており,ウイルス性肝炎以外の肝機能障害を有するRAの治療介入に関する研究はない。また肝機能障害の重症度とRA治療薬に関する検討は報告されていない。しかし,肝機能障害を生じる可能性の高い薬剤は重症肝機能障害例への投与を避けるべきである。治療効果が安全性を上回ると判断される場合には,治療開始前に肝機能障害の定期的モニタリングを行い,肝臓病専門医と連携をはかる必要がある。
Q 肝機能障害を合併したRA患者においてcsDMARD(従来型抗リウマチ薬)やbDMARD(生物学的製剤)の投与は有効かつ安全か?
A 肝機能障害を合併したRA患者の治療はリスクとベネフィットを考慮し治療薬を選択すべきである。治療開始時に肝機能および肝炎ウイルス,特にB型肝炎ウイルスをスクリーニングし,陽性の際は肝臓病専門医と連携し治療すべきである。


  エビデンスサマリー
エビデンスとして引用可能なコクランレビューはない。
 1980〜2012年までのPubMed,医学中央雑誌の検索結果において,検索式から得られた論文数はPubMed81件,医学中央雑誌133件,タイトルとアブストラクトから採用した論文数はPubMed 7件,医学中央雑誌0件で構造化抄録はPubMed 4件について作成したが観察研究のみである。
 RAに合併した肝機能障害はウイルス性肝炎が問題になる。しかし,肝機能障害合併例はbDMARD(生物学的製剤)やDMARD の臨床治験項目において除外されており,肝機能障害合併例に対する有用な薬剤のエビデンスはない。RA治療におけるウイルス性肝炎について,C型肝炎ではTNF阻害薬による有用性と肝機能の増悪がないという記載はあるが,観察研究かつ少数例であり,また観察期間も短い(Li S, et al. Clin Rheumatol. 2009;28:787-791,Ferri C, et al. J Rheumatol. 2008;35:1944-1949, Suissa S, et al. Am J Med. 2004;117:87-92,エビデンスレベル:very low)。またB型肝炎では再活性化を生じた報告が認められる。RA422例中135例(31.9%)がB型肝炎表面抗原(HBSAG)のキャリアで,HBVの再活性化率は7例(5.2%)である。bDMARD(生物学的製剤)およびエタネルセプト投与による再活性化のHRは10.9(p=0.008),6.9(p=0.001)であった(Urata Y, et al. Mod Rheumatol. 2011;21:16-23,エビデンスレベル:very low)。RCTはなく,比較対照試験もない。他の肝機能障害についてTNF阻害薬あるいは他のcsDMARD(従来型抗リウマチ薬) について検討された報告はなく,エビデンスも存在しない。したがって,肝機能障害治療では,B型肝炎について肝機能障害を合併したRAにおいて,リスクとベネフィットを考慮し治療すべきである。
エビデンスの質
(GRADE)
very low
該当するコクランレビュー なし
書誌情報
DOI

 
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