新検索ページはこちら
ログイン
お問い合わせ
（旧版）高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン 第2版
書誌情報
引用文献
| 第3章 高尿酸血症・痛風の治療 |
| 3.合併症・併発症を有する患者の治療 |
| 3．高血圧・心血管系疾患 |
|
||||||||||
1.「総合的な臓器のリスク回避」を目指した尿酸管理
高血圧合併高尿酸血症患者に対する治療においては，肥満，糖・脂質代謝異常などの合併症もきたしやすい高尿酸血症の発症に関連する生活習慣を同時に改善する「総合的な臓器のリスク回避」を目指す。
まず生活指導を開始することによって血清尿酸値の是正を目指す。高血圧合併高尿酸血症では肥満者やメタボリックシンドロームの患者が多いため，カロリー摂取制限，持続的な好気的運動習慣をもつこと，プリン体含有量の多い食事や飲酒（特にビール）の制限などの生活習慣の改善が必要である。特に食事療法においては減塩食を指導するなど，高血圧患者における生活習慣の指導に準じて行う。
2.高血圧合併高尿酸血症患者に対する降圧薬物療法
1.血圧コントロールの重要性
高血圧合併高尿酸血症患者では，血圧のコントロール後にも高尿酸血症が心血管イベントと有意に関連する報告が多いため1）- 6），薬物療法は血圧管理を優先して行う。降圧目標は，日本高血圧学会発行の『高血圧治療ガイドライン2009』に準拠する（図1）7）。可能な限り尿酸代謝に悪影響を及ぼさない降圧薬を優先して用いて血圧を管理することが望ましい。
2.降圧薬の血清尿酸値に与える影響
各降圧薬の血清尿酸値に与える影響はさまざまである（表1）。
利尿薬の中で，カリウム保持性利尿薬は尿酸代謝への影響が乏しい。一方，サイアザイド系降圧利尿薬やループ系利尿薬による急激な細胞外液の低下は，高尿酸血症を惹起し痛風を誘発することがある。また大量のβ遮断薬の投与は血清尿酸値を上昇させる。αβ 遮断薬も同様に血清尿酸値を上昇させる。
α1遮断薬，アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬，カルシウム拮抗薬は血清尿酸値を低下させるという報告と増加させないという報告があり，少なくとも尿酸代謝に悪影響を及ぼさない。αメチルドーパは血清尿酸値に影響を与えない。
アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）の1つであるロサルタンカリウムは腎尿細管に存在する尿酸トランスポーター1（URAT1）の作用を阻害することによって8）- 10）血清尿酸値を平均0.7mg/dL 程度低下させる11）。他のARB の臨床用量では血清尿酸値に明らかな影響を及ぼさない。ARB とサイアザイド系降圧利尿薬（ヒドロクロロチアジド）との合剤は，後者による血清尿酸値上昇を考慮して組み合わせるARB の種類・用量とヒドロクロロチアジドの用量とに工夫がなされている。
3.尿酸降下薬と尿アルカリ化
1.尿酸降下薬
高血圧と高尿酸血症を並存する症例に対して，以上の生活習慣の改善ならびに尿酸代謝に悪影響を及ぼさない降圧薬を投与しても血清尿酸値が8.0mg/dL 以上の場合は，尿酸降下薬の投与開始を考慮する（図2）。その際，患者に対して副作用が発現する可能性を説明して，あらかじめコンセンサスを得ておくことが望ましい。尿酸降下薬の選択は高尿酸血症の病型分類に基づいて決定し，血清尿酸値を6.0mg/dL 以下に維持することを目標とする。高血圧に合併する高尿酸血症は尿酸排泄低下型が多いため，ベンズブロマロンが有効であるが，アロプリノールとの少量併用も効果的である。同じ尿酸生成抑制薬であるフェブキソスタットも同様と推測されるが，現時点ではエビデンスがない。
なお，高血圧ならびに心血管系疾患患者には慢性腎臓病（CKD）を合併しやすく，各疾患には悪循環の関係が示唆されている（心-腎連関）。したがって，腎障害の程度によってアロプリノールの減量が推奨される。またアロプリノールとベンズブロマロンは抗凝固療法に使用するワルファリンカリウムの半減期を延長させる場合がある。フェブキソスタットはワルファリンナトリウムやヒドロクロロチアジドと臨床薬物相互作用試験を実施し，薬物相互作用を起こす可能性が低かったとの報告がある12）。さらにベンズブロマロンの使用量に関しても，肝機能障害の合併に留意して厳重な注意が必要である。
2.尿アルカリ化
高血圧合併高尿酸血症患者では低い尿pH を示すことが多いため，尿pH の測定を行い，尿アルカリ化薬併用を考慮する。クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム水和物は重炭酸ナトリウム（重曹）よりもナトリウム含有量が少ない一方，血清カリウム濃度の上昇に注意が必要である。
4.留意事項
大規模前向きコホート試験にて，高尿酸血症の存在は高血圧発症の予測因子とする報告が多い13）- 18）ことから，高尿酸血症ないしは痛風患者の中から血圧管理に着手すべき症例の早期発見に努めることが望ましい。
図1 降圧目標
（文献7より引用・改変）
表1 降圧薬が血清尿酸値に及ぼす影響
ARB：アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬，ACE：アンジオテンシン変換酵素
図2 高血圧を合併した高尿酸血症患者に対する治療方針
文献
| 1） | Franse LV, Pahor M, Di Bari M, et al : Serum uric acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program（SHEP）. J Hypertens 18 :1149-1154,2000 |
| 2） | Verdecchia P, Schillaci G, Reboldi G, et al : Relation between serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential hypertension ; The PIUMA study. Hypertension 36 :1072-1078,2000［TH追加］ |
| 3） | Wang JG, Staessen JA, Fagard RH, et al : Prognostic significance of serum creatinine and uric acid in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. Hypertension 37 :1069-1074,2001 |
| 4） | Hφieggen A, Alderman MH, Kjeldsen SE, et al ; LIFE Study Group : The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes in the LIFE study. Kidney Int 65 :1041-1049,2004 |
| 5） | Shimamoto K, Fujita T, Ito S, et al ; J-HEALTH Study Committees : Impact of blood pressure control on cardiovascular events in 265,12 Japanese hypertensive patients ; The Japan Hypertension Evaluation with Angiotensin Ⅱ Antagonist Losartan Therapy（J-HEALTH）study, a prospective nationwide observational study. Hypertens Res 31 :469-478, 2008［TH追加］ |
| 6） | Alderman MH, Cohen H, Madhavan S, et al : Serum uric acid and cardiovascular events in successfully treated hypertensive patients. Hypertension 34 :144-150,1999 |
| 7） | Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H, et al ; Japanese Society of Hypertension Committee : The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension（JSH2009）. Hypertens Res 32 :3-107,2009 ［TH追加］ |
| 8） | Iwanaga T, Sato M, Maeda T, et al : Concentration-dependent mode of interaction of angiotensin Ⅱ receptor blockers with uric acid transporter. J Pharmacol Exp Ther 320 :211-217,2007 ［TH追加］ |
| 9） | Enomoto A, Kimura H, Chairoungdua A, et al : Molecular identification of a renal urate anion exchanger that regulates blood urate levels. Nature 417 :447-452,2002［TH追加］ |
| 10） | Hamada T, Ichida K, Hosoyamada M, et al : Uricosuric action of losartan via the inhibition of urate transporter 1（URAT 1） in hypertensive patients. Am J Hypertens 21 :1157-1162,2008［TH追加］ |
| 11） | Naritomi H, Fujita T, Ito S, et al : Efficacy and safety of long-term losartan therapy demonstrated by a prospective observational study in Japanese patients with hypertension ; The Japan Hypertension Evaluation with Angiotensin Ⅱ Antagonist Losartan Therapy（J-HEALTH）study. Hypertens Res 31 :295-304,2008［TH追加］ |
| ★12） | Grabowski B, Khosravan R, Wu JT, et al : Effect of hydrochlorothiazide on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of febuxostat, a non-purine selective inhibitor of xanthine oxidase. Br J Clin Pharmacol 70 :57-64,2010 |
| 13） | Taniguchi Y, Hayashi T, Tsumura K, et al : Serum uric acid and the risk for hypertension and Type 2 diabetes in Japanese men ; The Osaka Health Survey. J Hypertens 19 :1209-1215,2001 |
| 14） | Nakanishi N, Okamoto M, Yoshida H, et al : Serum uric acid and risk for development of hypertension and impaired fasting glucose or Type Ⅱ diabetes in Japanese male office workers. Eur J Epidemiol 18 :523-530,2003 |
| 15） | Sundström J, Sullivan L, D'Agostino RB, et al : Relations of serum uric acid to longitudinal blood pressure tracking and hypertension incidence. Hypertension 45 :28-33,2005 |
| 16） | Shankar A, Klein R, Klein BE, et al : The association between serum uric acid level and long-term incidence of hypertension ; Population-based cohort study. J Hum Hypertens 20 :937-945,2006 |
| 17） | Mellen PB, Bleyer AJ, Erlinger TP, et al : Serum uric acid predicts incident hypertension in a biethnic cohort ; The atherosclerosis risk in communities study. Hypertension 48 :1037-1042,2006 |
| 18） | Krishnan E, Kwoh CK, Schumacher HR, et al : Hyperuricemia and incidence of hypertension among men without metabolic syndrome. Hypertension 49 :298-303,2007 |
★印は新規収載文献を示す。
本ページは、『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第2版[2012年追補版]』にもとづいて作成しています。
