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（旧版）高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン 第2版
書誌情報
引用文献
| 第3章 高尿酸血症・痛風の治療 |
| 2.高尿酸血症の治療 |
| 1．治療目標 |
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高尿酸血症が持続することでもたらされる体組織への尿酸塩沈着を解消し，痛風関節炎や腎障害などの尿酸塩沈着症状を回避することが狭義の高尿酸血症の治療目標となる。また，肥満，高血圧，糖・脂質代謝異常などの合併症についても配慮し，生活習慣を改善して，心血管イベントのリスクが高い高尿酸血症・痛風の生命予後の改善を図ることが最終的な治療目標となる。
1.背景となるエビデンス：痛風
痛風関節炎の発症をエンドポイントに設定したランダム化比較試験（RCT）は実施されていないが，尿酸降下薬の投与によって痛風関節炎の反復が回避されることは初期の薬物開発に関連した臨床研究で示され，実際の臨床現場で経験されている。血清尿酸値をより低く維持するほど痛風結節の縮小速度は速く1）12ヵ月以上血清尿酸値を6.0mg/dL以下に維持できた痛風患者は，6.0mg/dL以上であった患者に比して，膝関節液中の尿酸の蓄積量が有意に低下して痛風関節炎も起こりにくくなる2）。尿酸降下薬が投与された痛風患者267例についての後ろ向き研究では，再発作を起こした患者の血清尿酸値の平均は7.0mg/dL であったのに対して，再発作のなかった患者の血清尿酸値の平均は6.4mg/dL で，その半数は6.0mg/dL 以下に維持されていた3）。同様にマネージドケア（米国の医療保険制度）のデータベースを利用した痛風患者5,942例を対象とした後ろ向き研究では，血清尿酸値が6.0mg/dL 以下に維持された患者では有意に発作を起こしにくかった4）。痛風患者116例を対象にフェブキソスタットを最長5年間継続投与した米国の長期臨床試験において，血清尿酸値を6.0mg/dL 未満に長期間維持することにより痛風関節炎がほぼ完全に消失した（図1）5）。さらに，フェブキソスタットまたはアロプリノールを最長40ヵ月継続投与した米国の長期臨床試験において，血清尿酸値を6.0mg/dL 未満に長期間維持することにより，フェブキソスタットまたは患者数は少なかったもののアロプリノールでも，痛風関節炎がほぼ完全に消失した6）。
痛風患者において尿酸塩結晶を溶解除去して痛風関節炎の再発を防止するためには，尿酸の体液中での溶解限界と考えられる6.4 mg/dLよりも低い，血清尿酸値0.6mg/dL以下を治療目標値とすべきと考えられる。2006年に欧州リウマチ学会から発表された診療ガイドラインの「エビデンスに基づいた痛風管理の推奨」も同様の見解である7）。
図1 尿酸降下薬投与による痛風関節炎の消失
| 対 象 | ： | 痛風患者116例 |
| 投与方法 | ： | フェブキソスタット製剤80mg を1日1回から投与開始し，40mg/日または120mg/日への適宜増減を可能とし，最長5年間投与した。痛風発作予防薬として，4週間コルヒチン0.6mgを1日2回投与した。 （文献5より引用） |
痛風関節炎や痛風結節は認めないが，持続的に血清尿酸値が7.0mg/dL を超えている無症候性高尿酸血症については，痛風関節炎の発症をエンドポイントにおいてのRCTが行われていないため，どの程度の血清尿酸値を治療の対象にするかを決めることは難しい。欧米では無症候性高尿酸血症に対する薬物治療に否定的な見解をとっている8）。このためか米国では痛風結節を有する重症な痛風患者がわが国に比べて多く9），一定レベル以上の無症候性高尿酸血症は痛風関節炎の発症予防を目的として治療すべきものと考えられる。健常男性を対象としたコホート研究では，無症候性高尿酸血症のうち，血清尿酸値が8.0mg/dL，特に9.0mg/dL を超えた者は，それ以下に比べて将来の痛風関節炎の発症率が有意に高いことが示されている10）11）。
また，アロプリノールの重篤な副作用の危険が高まりやすいため，腎保護の目的で画一的に薬物治療を導入することは避けるべきとの意見が米国を中心に大勢を占めていたが12），少人数の検討ではあるものの，腎不全患者にアロプリノールを投与すると腎機能の低下を抑制できたとする前向きな臨床研究成績が報告されている13）。今後，腎不全患者を対象にした大規模RCT が必要であるが，高尿酸血症モデル動物での検討では尿酸塩結晶沈着を介さない高尿酸血症による腎障害性が示唆されており14），一定レベル以上の血清尿酸値に対しては，副作用に十分注意して腎保護を目的とした薬物治療も必要と考えられる。尿路結石については血清尿酸値の高値よりは高尿酸尿症と酸性尿の関与が大きく15），尿中の尿酸排泄の減少と尿のアルカリ化によって尿酸結石のみならずカルシウム結石の再発も防止される16）。
地域住民や勤労者集団を対象とした疫学調査では，高尿酸血症を心血管障害の独立した危険因子とすることに意見の一致をみていないが17）18） ，高血圧，虚血性心疾患，糖尿病，メタボリックシンドロームなどの患者を対象とした観察研究では，高尿酸血症は心血管障害の独立した危険因子ないしは予測因子であるとする報告が多い19）- 25）。尿酸降下作用を有するロサルタンカリウムとアテノロールによるLIFE（Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension）試験におけるサブ解析では，いずれの群も降圧は同程度であるが，血清尿酸値が低下したロサルタンカリウム群で心血管障害が抑制されており，高血圧患者では血清尿酸値の管理も重要であることが間接的に示されている26）。
3.治療の適応と実際
過食，高プリン・高脂肪・高蛋白食嗜好，常習飲酒，運動不足などの生活習慣は高尿酸血症の原因となるばかりでなく，肥満，高血圧，糖・脂質代謝異常，ひいてはメタボリックシンドロームなどの合併とも深く関係する27）。したがって，これらの生活習慣を是正する食生活の指導が高尿酸血症の治療では最も大切である。痛風関節炎を繰り返す症例や痛風結節を認める症例は生活指導だけでは体内の尿酸蓄積を解消することは難しく，薬物治療によって血清尿酸値を6.0mg/dL 以下に維持することが望ましい。この際，尿路結石の既往や尿路結石を保有している患者には尿酸生成抑制薬を使用して尿中の尿酸排泄も抑制する必要がある。
痛風関節炎をきたしていない無症候性高尿酸血症については尿路結石を含む腎障害や心血管障害のリスクと考えられる高血圧，虚血性心疾患，糖尿病，メタボリックシンドロームなどの合併症を有する場合は血清尿酸値8.0mg/dL 以上が薬物治療を考慮する基準と考えられる。しかし，これらの合併症を有する患者において尿酸が心血管障害のリスクを高めることは観察研究では証明されているものの，介入試験によるエビデンスが少ない現状では，状況に応じて薬物治療を考慮するのがよいと思われる（図2）。
図2 高尿酸血症の治療指針
＊：腎障害，尿路結石，高血圧，虚血性心疾患，糖尿病，メタボリックシンドロームなど（腎障害と尿路結石以外は血清尿酸値を低下させてイベント減少を検討した介入試験は未施行）
文献
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★印は新規収載文献を示す。
本ページは、『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第2版[2012年追補版]』にもとづいて作成しています。
