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（旧版）高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン 第2版
書誌情報
引用文献
総論
緒言
1 高尿酸血症・痛風の診療になぜガイドラインが必要か
臨床医学が経験重視からエビデンス重視へ変わってきたことは，この10年間の大きな流れである。このevidence based medicine（EBM）の時代において，科学的に妥当なエビデンスに基づく治療ガイドラインは医療機関が多くの患者に均質な医療を提供するうえで大きなサポートとなる。
そもそも治療ガイドラインは，「当該疾患を有する患者の半数以上（60〜95％）に当てはまる診療手順を文書化したもの」1）と定義されている。絶対的な水準ではなく，医師の裁量を侵害するものではないことを強調する必要はあるが，診療の標準化の1つの有力な手段であることは疑いがない。高尿酸血症や痛風は，日常ありふれた疾患（common disease）であり，多くの場合は重装備の医療を必要としないため，原則的には一般医，家庭医で対処しうる。また，高尿酸血症・痛風の治療体系は，1980年代には大筋で確立し，その後も基本的な考えは変化していない。したがってガイドラインの有用性が高いと考えられる。
もともと痛風は，欧米においては古くから知られているが，日本においては明治以降に初めて報告された疾患である。その基礎病態である高尿酸血症は，遺伝的背景に加えて環境要因が大きく発症に関与する生活習慣病の一部と考えられており，他の生活習慣病と同様に，飽食の時代とともに患者数が増加している。その一方で，高尿酸血症・痛風は，急性関節炎を生じた患者は整形外科を受診し，メタボリックシンドローム関連で高尿酸血症を指摘された患者は内科が担当し，尿路結石などを生じた場合には泌尿器科を受診するというように，患者の窓口となる診療科が多岐にわたっているのが特徴でもある。診療科により，治療方針に違いがあることは容易に想像できることである。また，高尿酸血症や痛風に関しては俗説も多く，患者のみならず医師の誤解例も多いのが現状であり，一般医と専門医で診療内容が大きく異なることが指摘されている2）。
これらのことから，国民が均質な医療を享受するためのよりどころの1つとしてガイドラインが必要であろうと考えられた。日本痛風・核酸代謝学会では，2000年より治療ガイドライン作成委員会を立ち上げ，その時点で集めうるエビデンスを網羅した『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン（第1版）』を2002年に発行した3）。
2 『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン（第1版）』の発行
2002年に発行された治療ガイドライン（第1版）は，高尿酸血症・痛風に関するエビデンスに基づくガイドラインとしては世界初のものと考えられる。もちろん十分なエビデンスのない部分もあったが，できる限りデータに基づいて作成され，またそのデータの根拠となる文献も挙げた。エビデンスレベルに関しては，「◎：ぜひ行ってほしい―十分なエビデンスに基づいている」「○：行ってほしい―コンセンサスが得られている」を明示し，それ以下のものは無印とした。
治療ガイドライン（第1版）では，現時点における診療のレベルが明確に示され，また血清尿酸値に基づく治療方針が明確に示された。その結果，薬物治療が必要な患者は治療に誘導し，生活指導がまず必要な患者には生活指導を勧めるというように，医学的見地からの適切なアドバイスを行う指針になったと考える。
治療ガイドライン（第1版）は，生活習慣に関連する代謝疾患における治療ガイドラインの先がけとなり，他の学会にも波及効果があった。ガイドラインの内容をコンパクトにしたダイジェスト版も作成され，ダイジェスト版は学会ホームページから自由にダウンロードできるように配慮がなされた。これらのことにより，治療ガイドライン（第1版）は広く日本の臨床医に行き渡り，高尿酸血症・痛風の診療の質向上に貢献したと考えている。
3 『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン（第1版）』発行後の動向
2002年に治療ガイドライン（第1版）が発行されてから，ガイドラインを巡る環境にもさまざまな変化があった。箇条書きに記載すると，以下である。
このような環境の変化は，『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン』を改訂する必要性を高め，日本痛風・核酸代謝学会では，ガイドライン改訂委員会を立ち上げ，改訂作業に取りかかった。
4 『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン』改訂作業の経緯
2006年，日本痛風・核酸代謝学会は治療ガイドラインを改訂するにあたって，まず学会のすべての評議員に意見を集めることから開始した。これにより，改訂作業の方向性を明確にすることができた。
その結果，以下を基本に，改訂計画を立てた。
次いで，ガイドライン作成に豊富な経験のある多くの先生方からご意見をいただきながら，以下の2段階方式による改訂を考案した。
第1段階として，2002年以降に発表されたエビデンスを収集し，批判的吟味を加えたのちにアブストラクトフォームを作成する委員会（エビデンスブック作成委員会）を立ち上げた。本委員会は，ガイドライン改訂の如何を問わず，時々エビデンスのアップデートを行う予定である。
第2段階として，収集した資料に基づき，第三者も加えてガイドラインを改訂する委員会（ガイドライン改訂委員会）を設置した。ガイドライン改訂委員会では2007年12月から2009年9月までに計8回の委員会を開催し，内容の検討にあたった。
治療ガイドラインは，多くの臨床医の診療行動に影響を及ぼすものであるだけに，そのガイドライン自体の質も評価される必要がある8）。そのため，改訂作業に関しては，ガイドラインに関する国際的な研究班であるThe AGREE Research Trust が作成したAGREE（appraisal of guidelines for research and evaluation instrument）チェックリストに準拠しながら実施した。
さらに新たな試みとして，治療の項目に限り，エビデンスレベルとは別にコンセンサスレベルを定量化することを目的として，デルファイ法による合意形成6）を実施した。そして，コンセンサスレベルをガイドラインに反映するために，エビデンスレベルにコンセンサスレベルを加味したものを推奨度とすることとした。これは新たな試みであるが，日常診療に近い立場からのガイドラインを作成するためには必要なことではないかと考える。本方法に対する今後の評価を待ちたい。
また，高尿酸血症・痛風の領域は他の診療科と重複する部分も多く，他疾患の既存のガイドラインとの整合性が問題になる場合があることが予想されたため，改訂に際しては新たにリエゾン委員を指名した。リエゾン委員はガイドライン改訂委員の中から専門領域を考慮してガイドライン改訂委員長が選定し，関連領域の治療ガイドラインとの整合性を検討した。
こうして『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン（第2版）』のドラフトが完成したのは2009年7月である。こののち，ドラフトを日本痛風・核酸代謝学会評議員に公開し，パブリックコメントを求めた。同時に高尿酸血症・痛風に関連があると予想される11の学会の学会員（日本痛風・核酸代謝学会の非会員であることが条件）をリエゾン委員が推薦し，当該学会の理事長の承認を求め査読をお願いした。これらの意見は前向きに内容に反映させた。
さらに，最近の治療ガイドラインでは，患者の視点（patient perspective）を加えることが推奨されており，患者の参加も試みた。従来のガイドラインではなかった新たな試みとして，患者さんの1人に外部評価委員としてドラフトを評価していただき，さらに外部評価を通して得られたコメントを「患者からみた『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン（第2版）』」として記載していただいた。
5 『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン（第2版）』の目指すもの
学術団体としての学会が発表する治療ガイドラインは，良質な医療を提供しうる方法を多くの医師に伝える強いメッセージである。そのためには，ガイドラインが学会員のみならず，多くの医師や医療関係者から評価されることを目指して，ガイドライン改訂作業を行ったつもりである。諸先生方のご理解をお願いしたい。
謝辞
本ガイドライン（第2版）を作成するにあたって，日本痛風・核酸代謝学会ガイドライン改訂委員，エビデンスブック作成委員の皆様の貢献に感謝いたします。また日本痛風・核酸代謝学会評議員の先生方からも貴重なご意見をいただきました。改めて感謝いたします。
また，財団法人日本医療機能評価機構から，文献検索をはじめとする実質的な支援を受け，財団法人痛風研究会から研究助成金を受けました。両団体の貢献に深謝いたします。
文献
1 高尿酸血症・痛風の診療になぜガイドラインが必要か
臨床医学が経験重視からエビデンス重視へ変わってきたことは，この10年間の大きな流れである。このevidence based medicine（EBM）の時代において，科学的に妥当なエビデンスに基づく治療ガイドラインは医療機関が多くの患者に均質な医療を提供するうえで大きなサポートとなる。
そもそも治療ガイドラインは，「当該疾患を有する患者の半数以上（60〜95％）に当てはまる診療手順を文書化したもの」1）と定義されている。絶対的な水準ではなく，医師の裁量を侵害するものではないことを強調する必要はあるが，診療の標準化の1つの有力な手段であることは疑いがない。高尿酸血症や痛風は，日常ありふれた疾患（common disease）であり，多くの場合は重装備の医療を必要としないため，原則的には一般医，家庭医で対処しうる。また，高尿酸血症・痛風の治療体系は，1980年代には大筋で確立し，その後も基本的な考えは変化していない。したがってガイドラインの有用性が高いと考えられる。
もともと痛風は，欧米においては古くから知られているが，日本においては明治以降に初めて報告された疾患である。その基礎病態である高尿酸血症は，遺伝的背景に加えて環境要因が大きく発症に関与する生活習慣病の一部と考えられており，他の生活習慣病と同様に，飽食の時代とともに患者数が増加している。その一方で，高尿酸血症・痛風は，急性関節炎を生じた患者は整形外科を受診し，メタボリックシンドローム関連で高尿酸血症を指摘された患者は内科が担当し，尿路結石などを生じた場合には泌尿器科を受診するというように，患者の窓口となる診療科が多岐にわたっているのが特徴でもある。診療科により，治療方針に違いがあることは容易に想像できることである。また，高尿酸血症や痛風に関しては俗説も多く，患者のみならず医師の誤解例も多いのが現状であり，一般医と専門医で診療内容が大きく異なることが指摘されている2）。
これらのことから，国民が均質な医療を享受するためのよりどころの1つとしてガイドラインが必要であろうと考えられた。日本痛風・核酸代謝学会では，2000年より治療ガイドライン作成委員会を立ち上げ，その時点で集めうるエビデンスを網羅した『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン（第1版）』を2002年に発行した3）。
2 『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン（第1版）』の発行
2002年に発行された治療ガイドライン（第1版）は，高尿酸血症・痛風に関するエビデンスに基づくガイドラインとしては世界初のものと考えられる。もちろん十分なエビデンスのない部分もあったが，できる限りデータに基づいて作成され，またそのデータの根拠となる文献も挙げた。エビデンスレベルに関しては，「◎：ぜひ行ってほしい―十分なエビデンスに基づいている」「○：行ってほしい―コンセンサスが得られている」を明示し，それ以下のものは無印とした。
治療ガイドライン（第1版）では，現時点における診療のレベルが明確に示され，また血清尿酸値に基づく治療方針が明確に示された。その結果，薬物治療が必要な患者は治療に誘導し，生活指導がまず必要な患者には生活指導を勧めるというように，医学的見地からの適切なアドバイスを行う指針になったと考える。
治療ガイドライン（第1版）は，生活習慣に関連する代謝疾患における治療ガイドラインの先がけとなり，他の学会にも波及効果があった。ガイドラインの内容をコンパクトにしたダイジェスト版も作成され，ダイジェスト版は学会ホームページから自由にダウンロードできるように配慮がなされた。これらのことにより，治療ガイドライン（第1版）は広く日本の臨床医に行き渡り，高尿酸血症・痛風の診療の質向上に貢献したと考えている。
3 『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン（第1版）』発行後の動向
2002年に治療ガイドライン（第1版）が発行されてから，ガイドラインを巡る環境にもさまざまな変化があった。箇条書きに記載すると，以下である。
| （1） | 多くの疾患で治療ガイドラインが作成された わが国で作成された治療ガイドラインは，2008年末の時点で数百にものぼる。作成手順の標準化などによるガイドラインの評価や，周辺領域のガイドラインとの整合性が必要になってきた。 |
| （2） | 治療ガイドラインの作成，評価，普及に関する支援体制が整ってきた 厚生労働省主導による第三者評価機関が立ち上げられ，ガイドライン評価とインターネットを通じた普及活動が開始された。 |
| （3） | 欧米では忘れられた疾患とさえいわれた痛風に対する認識が再び高まっている 欧州リウマチ学会が痛風の診断と治療に関して20の推奨項目を発表した4）,5）。リウマチ性疾患の臨床評価基準を議論する場であるOMERACT（outcome measures in rheumatoid arthritis clinical trial）で，急性痛風・慢性痛風の臨床評価基準が検討されている6）。新規薬剤であるfebuxostat の開発7）がその方向性に拍車をかけている。学会における痛風関連演題の発表数も増加傾向にある。 |
4 『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン』改訂作業の経緯
2006年，日本痛風・核酸代謝学会は治療ガイドラインを改訂するにあたって，まず学会のすべての評議員に意見を集めることから開始した。これにより，改訂作業の方向性を明確にすることができた。
その結果，以下を基本に，改訂計画を立てた。
| （1） | 臨床的エビデンスの有無を重視し，エビデンスに基づく治療ガイドライン作成を目指す |
| （2） | 第1版の精神を継承し，日常診療に役立つ資料集としての意義ももたせる |
| （3） | 作成にあたっては，治療ガイドライン作成のガイドラインに準拠し，第三者に評価されるものにする |
第1段階として，2002年以降に発表されたエビデンスを収集し，批判的吟味を加えたのちにアブストラクトフォームを作成する委員会（エビデンスブック作成委員会）を立ち上げた。本委員会は，ガイドライン改訂の如何を問わず，時々エビデンスのアップデートを行う予定である。
第2段階として，収集した資料に基づき，第三者も加えてガイドラインを改訂する委員会（ガイドライン改訂委員会）を設置した。ガイドライン改訂委員会では2007年12月から2009年9月までに計8回の委員会を開催し，内容の検討にあたった。
治療ガイドラインは，多くの臨床医の診療行動に影響を及ぼすものであるだけに，そのガイドライン自体の質も評価される必要がある8）。そのため，改訂作業に関しては，ガイドラインに関する国際的な研究班であるThe AGREE Research Trust が作成したAGREE（appraisal of guidelines for research and evaluation instrument）チェックリストに準拠しながら実施した。
さらに新たな試みとして，治療の項目に限り，エビデンスレベルとは別にコンセンサスレベルを定量化することを目的として，デルファイ法による合意形成6）を実施した。そして，コンセンサスレベルをガイドラインに反映するために，エビデンスレベルにコンセンサスレベルを加味したものを推奨度とすることとした。これは新たな試みであるが，日常診療に近い立場からのガイドラインを作成するためには必要なことではないかと考える。本方法に対する今後の評価を待ちたい。
また，高尿酸血症・痛風の領域は他の診療科と重複する部分も多く，他疾患の既存のガイドラインとの整合性が問題になる場合があることが予想されたため，改訂に際しては新たにリエゾン委員を指名した。リエゾン委員はガイドライン改訂委員の中から専門領域を考慮してガイドライン改訂委員長が選定し，関連領域の治療ガイドラインとの整合性を検討した。
こうして『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン（第2版）』のドラフトが完成したのは2009年7月である。こののち，ドラフトを日本痛風・核酸代謝学会評議員に公開し，パブリックコメントを求めた。同時に高尿酸血症・痛風に関連があると予想される11の学会の学会員（日本痛風・核酸代謝学会の非会員であることが条件）をリエゾン委員が推薦し，当該学会の理事長の承認を求め査読をお願いした。これらの意見は前向きに内容に反映させた。
さらに，最近の治療ガイドラインでは，患者の視点（patient perspective）を加えることが推奨されており，患者の参加も試みた。従来のガイドラインではなかった新たな試みとして，患者さんの1人に外部評価委員としてドラフトを評価していただき，さらに外部評価を通して得られたコメントを「患者からみた『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン（第2版）』」として記載していただいた。
5 『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン（第2版）』の目指すもの
学術団体としての学会が発表する治療ガイドラインは，良質な医療を提供しうる方法を多くの医師に伝える強いメッセージである。そのためには，ガイドラインが学会員のみならず，多くの医師や医療関係者から評価されることを目指して，ガイドライン改訂作業を行ったつもりである。諸先生方のご理解をお願いしたい。
謝辞
本ガイドライン（第2版）を作成するにあたって，日本痛風・核酸代謝学会ガイドライン改訂委員，エビデンスブック作成委員の皆様の貢献に感謝いたします。また日本痛風・核酸代謝学会評議員の先生方からも貴重なご意見をいただきました。改めて感謝いたします。
また，財団法人日本医療機能評価機構から，文献検索をはじめとする実質的な支援を受け，財団法人痛風研究会から研究助成金を受けました。両団体の貢献に深謝いたします。
文献
| 1） | Eddy DM : Clinical decision making; From theory to practice. Designing a practice policy. Standards，guidelines, and options.JAMA 263 :3077,3081,3084,1990 |
| 2） | 御巫清允，山中寿：我が国における高尿酸血症，痛風診療の現状調査；アンケートによる一般医と専門医の治療内容の差を中心に．プリン・ピリミジン代謝21：11-25，1997 |
| 3） | 高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン作成委員会編：高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン（第1版）．東京，日本痛風・核酸代謝学会，2002 |
| 4） | Zhang W, Doherty M, Pascual E, et al; EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics: EULAR evidence based recommendations for gout. Part I; Diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics（ESCISIT）. Ann Rheum Dis 65: 1301-1311,2006 |
| 5） | Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al; EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics: EULAR evidence based recommendations for gout. Part II; Management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics（ESCISIT）. Ann Rheum Dis 65: 1312-1324,2006 |
| 6） | Taylor WJ, Schumacher HR Jr, Baraf HS，et al: A modified Delphi exercise to determine the extent of consensus with OMERACT outcome domains for studies of acute and chronic gout. Ann Rheum Dis 67: 888-891,2008 |
| 7） | Becker MA，Schumacher HR Jr, Wortmann RL，et al: Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricemia and gout. N Engl J Med 353: 2450-2461,2005 |
| 8） | Minds 診療ガイドライン選定部会監，福井次矢，吉田雅博，山口直人編：Minds 診療ガイドライン作成の手引き2007．東京，医学書院，2007 |
