解説

シャント術を行う場合，いかに合併症が少ないシャントシステムを選択するかが問題となる。現在流通しているのは差圧式バルブであり，圧固定式と，圧可変式バルブが選択可能である。これに，坐位や立位の際に生じる過剰排出を防止するためのデバイスが付加されることがある。

A－圧固定式／圧可変式バルブ

圧固定式バルブは，単純なメカニズムと低コストが長所である反面，流量過多や過少の際には，バルブの交換や新たなバルブの付加が必要となる。圧可変式バルブの登場で，圧変更を非侵襲的に行うことが可能になったが，一方で，バルブの破損，感染，閉塞時に，シャント再建を行わなければならない点に関しては，圧固定式バルブと同様であった。圧可変式バルブの使用が主流となってきた2000年前後に，iNPHを含む交通性水頭症において，シャント再建率および，手術を要する硬膜下血腫・水腫の発生率には，圧固定式と圧可変式バルブの間で有意差がないという，圧可変式バルブの「非劣性」を示す報告がみられるようになった^1）2）。その後，2013年に発表された7研究，16歳以上の水頭症患者1,702症例における圧固定式と可変式を比較したメタ解析では，カテーテルトラブルや感染率には有意差はなかったが，過剰または過少排出およびシャント再建率で圧可変式バルブが有意に優れていた^3）。2017年の2,622症例の小児を含む水頭症患者におけるメタ解析では，1年後のシャントサバイバル率，合併症全般には圧固定式と可変式間で有意差はみられなかったものの，シャント再建率，過剰・過少排出率は圧可変式で有意に低く，特に18歳以上の成人患者には圧可変式が有用と報告された^4）。2018年に発表されたiNPH患者における33研究のメタ解析では，圧固定式と圧可変式とを比較して症状改善率は変わらないものの（76% vs. 74%），硬膜下液貯留率（9% vs. 12%）や再建率（12% vs. 32%）で圧可変式が有意に優れていると報告された^5）。医療経済面においても，110例のタップテスト陽性NPH患者における後方視的な検討で，圧固定群でシャント再建や硬膜下血腫への手術が必要となった症例が多く，可変式バルブを使用することによってかかるコスト高は，圧固定式使用により生じた合併症対策に要するコストで相殺されると試算された^6）。

圧可変式バルブの特徴を活かし，身長と体重を基準とした圧設定法や^7）8），初期圧をバルブの最高圧として徐々に下げていく^9）10）といった過剰排出防止法が有効との報告がある（p123．CQ16：シャント術後管理の項を参照）。患者のADLや症状に応じて圧設定が柔軟に行えることからも，iNPH患者に対して圧可変式バルブを選択することを推奨する。

B－抗サイフォン／重力デバイス

近年，圧可変式バルブに過剰排出防止機構（抗サイフォン／重力デバイスなど）を付加することにより，低圧に調節した圧可変式バルブ単体よりも硬膜下水腫・血腫が少なくなり，より安全な管理が可能とのランダム化比較試験^11）12）および，観察研究^13）-16）が示されている。しかし，比較対象のバルブ単体群に不利な研究デザインであることや，本邦でのSINPHONI研究（VPシャント＋圧可変式バルブ単体）とSINPHONI-2研究（LPシャント＋サイフォンガード付き圧可変式バルブ）との比較において，硬膜下水腫・血腫の頻度に差がみられなかったという報告から^17），初期より低圧設定にしない場合には，過剰排出防止機構の使用が必須とまではいえない。シャントバルブを比較したメタ解析においても，症状改善率，硬膜下液貯留率，シャント再建率のいずれにおいても可変式バルブ単体と過剰排出防止機構の付加による有意差は認められていない^5）。

C－その他のバルブ

その他のバルブ機構として，流量調節バルブは，設置位置や皮下圧などに流量が左右されることもあり，現在は単独のバルブとしてほとんど使用されていない。流量調節バルブと圧固定式バルブを比較し，症状改善率，感染，シャント機能不全，硬膜下水腫発生率に差がないとの報告があるが，いずれもエビデンスレベルの高いものではない^18）-20）。圧可変式バルブが使用可能である以上，現時点で本システムを選択する意義は低い。

［文献］

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