解説・エビデンス

iNPHの診断は，特徴的な臨床症候と画像の両者によってなされる。したがって臨床的には，高齢者において，認知障害をきたす疾患，歩行障害をきたす疾患，およびその両方をきたす疾患，画像的には脳室拡大をきたす病態との間で慎重な鑑別を要する。認知障害や歩行障害の質などの臨床症候の差異，画像上の差異が鑑別に役立つ。

臨床的には特にAlzheimer病，皮質下血管性認知症，レビー小体型認知症，Parkinson病，PSP，大脳皮質基底核変性症，血管性パーキンソニズム，多系統萎縮症などとの鑑別が重要である^1）-6）。認知障害の面では，頻度の点から特にAlzheimer病との鑑別が重要である。軽度のAlzheimer病では前頭葉機能障害を認めないのに対して，同程度の重症度のiNPHでは注意障害，思考速度・反応速度・作業速度の低下，および語想起障害などの前頭葉機能障害が目立つことが鑑別に有効である^2）。また，Alzheimer病では記憶の再生・再認とも障害されるが，iNPHでは再認の障害は軽い。前頭側頭型認知症は，iNPHと同様に前頭葉機能障害が目立ち，画像上も脳室拡大をきたすことから鑑別が必要となる^7）8）。その際に，FDG-PETなどの機能画像検査が鑑別に有用という報告もある^8）。

歩行障害に関しては，認知障害も同時に認められるような，レビー小体型認知症，Parkinson病，PSP，皮質基底核変性症，多系統萎縮症，血管性パーキンソニズム，皮質下血管性認知症などとの鑑別が必要となる。特にParkinson病，あるいはパーキンソニズムとの鑑別が重要である。iNPHとParkinson病の歩容は小歩，すり足，すくみ足など類似点も多いが，iNPHでは，歩隔が拡大すること，号令や線などの外的なキュー（きっかけ）による歩幅の拡大と時間あたりの歩数の増加が乏しいことが鑑別に有効である^1）。またiNPHでは振戦がないこと，抗Parkinson病薬による歩行速度，歩幅の改善はみられないことも鑑別に役立つ。PSPでは特に病初期にiNPHと鑑別が難しい臨床像を呈する場合がある^9）10）。しかしiNPHでは，歩隔が拡大することが鑑別の助けになる。また歩行中にSerial 7などの精神活動をさせる二重課題を課した場合に，iNPHでは，PSPと比較すると，歩行速度の低下が軽度であること^11）も診断の助けになりうる。歩行障害をきたすという点では，脊椎疾患，下肢関節疾患も鑑別対象となる。また，尿失禁に関しては泌尿器科系疾患も鑑別対象になる。これらの疑いで整形外科や泌尿器科を受診している患者も少なくない。

iNPHでは臨床的に無為・無関心（アパシー）が顕著であるが，Alzheimer病と比較して頻度，重症度ともに有意差はない^12）ため，この症状からの鑑別診断は困難である。しかし妄想・興奮・抑うつ・易怒性および不安定性はAlzheimer病と比較して有意に少ないため，この点は鑑別診断に有用かもしれない。

画像所見に関しては，sNPHおよび大脳萎縮との鑑別が必要である。sNPHとの鑑別においては，くも膜下出血や頭部外傷，あるいは急性髄膜炎など急性の病態に続発するものの他に，慢性かつ潜在性の病態，例えば結核性髄膜炎，真菌性髄膜炎，神経梅毒，髄膜癌腫症，Paget病など比較的まれなものにも留意しなければならないが，これらの疾患の多くは脳脊髄液検査によってiNPHと鑑別可能である。また，先天性あるいは発達の異常に伴う水頭症が成人後に画像検査で偶然発見されたり，症状が顕在化したりすることがあり，iNPHと鑑別が必要な場合がある。中脳水道の狭窄や小脳虫部下部の嚢胞性病変の有無を確認することも重要である。また，DNAH14遺伝子の欠損による家族性の水頭症も報告されており，家族歴の聴取も重要である^13）。大脳萎縮との鑑別には，MRI冠状断で高位円蓋部の脳溝，くも膜下腔の狭小化の有無を検討することが有用である。頭部MRI冠状断におけるcallosal angleの測定も，Alzheimer病，およびレビー小体型認知症とiNPHの鑑別に有用との報告がある^14）15）。iNPHでは白質病変を広範に認めることもあり，皮質下性血管性認知症も鑑別にあがる。特にビンスワンガー型白質脳症は，白質病変の程度だけではiNPHとの区別が難しいという報告もある^6）。

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解説・エビデンス

iNPHにおける脳血管障害の併存を，脳卒中や一過性虚血性発作（TIA）の既往や頭部CT所見で臨床的に判定した場合の併存率は60.7%，前頭葉の脳バイオプシー標本を用いた病理診断で判定した場合は25%であった^1）。画像検査における血管性白質障害で判定した研究での併存率は40%^2），T2^*MRIで微小出血を評価した研究では43%^3）であった。以上の研究は対象症例が14～52例の小規模の研究によるものであるが，スウェーデンのSHQRに登録されている979例のiNPH患者における調査では14%に脳卒中の既往を認めている^4）。

iNPHにおけるAlzheimer病の併存を，9例のiNPHに対して剖検による病理所見で判定すると併存率は89%，診療記録を用いて後方視的，臨床的に判定すると55.6%であった^5）。脳バイオプシーで採取した標本で病理学的に判定した対象症例数28例，37例，111例の3つの研究における併存率はそれぞれ25%^1），67.6%^6），45.6%^7）であった。前述の研究^1）では，Alzheimer病と臨床診断された症例の割合も記載されているが，その割合は43%であった。わが国で行われた全国レベルの診療施設に対するアンケート調査では3,079例のiNPHにおけるAlzheimer病の併存率は17.6%^8）であった。

レビー小体型認知症とParkinson病を含むレビー小体病の併存に関してはわが国で行われた後方視的研究が1報ある。この研究では127名のdefinite iNPH患者中，レビー小体病の合併が疑われ，MIBG心筋シンチグラフィーが行われた21例中5.5%^9）の症例でMIBGの取り込み低下が認められ，レビー小体病の併存が示唆された。前頭側頭型認知症の併存に関しては，C9ORF72遺伝子のリピートの延長が確認された行動異常型前頭側頭型認知症の症例報告がある^10）。身体疾患の併存に関しては，前述したわが国で行われた全国の診療施設アンケート調査研究^8）において高血圧症が40.0%ともっとも多く，糖尿病が17.8%，脂質異常症が13.5%の順であった。

シャント術の効果に対する脳血管障害の併存の影響に関しては，28例のiNPHを対象とした研究で，臨床診断による脳血管障害の併存と前頭葉のバイオプシー標本を用いた病理学的診断による併存は，ともにシャント術後3～9ヵ月の時点での改善と関係なかった^1）。MR画像上，広範な血管性の白質病変を有する14例のiNPH例でもシャント術後6ヵ月までの観察期間中，歩行と認知に改善を認めている^11）。しかし前述したスウェーデンの979例のiNPH患者に対して行われた，1年ごとに調査用紙を送付し，術後の状態を回答して返送してもらう調査研究では，シャント術後6年の時点における自覚的な自立度は，脳卒中の既往があった症例で低下していた^4）。

以上の結果から脳血管障害の併存はシャント術後の比較的短期間の改善に対しては影響が少ないが，長期的にはシャント術の効果を減弱させる可能性があると考えられた。

Alzheimer病理の併存のシャント術に対する影響については，脳バイオプシーで得られた標本を病理学的に評価してAlzheimer病理併存群と非併存群とに分けて，シャント術後3～9ヵ月の時点^12），および平均4.3ヵ月後の時点^13）における改善を比較した2つの研究において，ともにAlzheimer病理の有無は改善に影響しなかった。しかしAlzheimer病理「なし」，「軽度あり」，「中等度～高度あり」の3群に分けて，シャント術後4ヵ月の時点での改善を比較した研究では，改善を認めた症例の割合が，それぞれ75.0%，85.7%，25.0%で，中等度～高度あり群で，改善する症例の割合が有意に少ないことが明らかになった^6）。Alzheimer病の臨床診断についても検討されているが，シャント術後3～9ヵ月の時点の改善に対する併存の影響は認めなかった^1）。わが国で行われたDESH型のprobable iNPH例を脳脊髄液中のAβと総タウ蛋白の値を元に算出したAD indexで2群分けした小規模な研究では，LPシャント術実施後3ヵ月の時点で，歩行障害，排尿障害，精神運動速度に対する改善は，両群ともで認めたが，遅延再生の改善はAlzheimer病非併存群でのみ認められた^14）。以上の研究は対象症例が27例から56例の小規模の研究であるが，これらの結果から，中等度から高度のAlzheimer病理を有するiNPHにおいてはシャント術による改善を認める症例の割合が減る可能性がある。しかしシャント術後数ヵ月の短期間は，Alzheimer病理，およびAlzheimer病が臨床的に併存してもシャント術後の症状の改善は認められると考えられた。

前述した行動異常型の前頭側頭型認知症を併存したiNPH例^10）に対してはシャント術が行われている。その結果，シャント術3ヵ月後の時点では歩行速度が著明に改善し，この改善は1年後も持続した。術前23/30であったMMSE得点は3ヵ月後の時点では26/30に改善し，clock drawing test（CDT）の得点も3/6から6/6に改善した。しかし単語学習テストの得点は改善を認めなかった。1年後の時点ではMMSEが22/30に低下した。尿失禁には一貫して改善を認めなかった。妄想，性的関心の亢進などの行動心理症状，口唇傾向は1年後の時点で，シャント術前より顕著となったと報告されている。

レビー小体型認知症の併存のシャント術に対する影響について調べた研究はないが，iNPHによる症状は改善するがレビー小体型認知症に由来する症状には改善を認めにくいという結果が予想される。進行性の脳変性疾患などの併存が疑われるiNPH例に対するシャント術の実施については，長期的な予後に関するデータはほとんどないため，慎重な態度が必要である。身体疾患の影響については，高血圧症の併存がシャント術後6年の時点における自覚的な自立度を減弱させる可能性がある^4）。また，泌尿器科疾患や整形外科疾患とiNPHの併存率に関する報告はないが，これらが症状に影響を及ぼす可能性は考えられる。

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