解説・エビデンス

脳脊髄液排除試験は，シャント術の適否の決める手段として広く行われており，歩行障害，認知障害，排尿障害などの臨床症状の変化で判定され，iNPHの診断とシャント術の治療効果予測に有用である^1）-31）。脳脊髄液排除試験前後の臨床症状の変化について，世界中でさまざまなスケールを用いて評価されているが，日本のiNPHGSは信頼性，妥当性が検証された簡易な評価スケールとして広く使われている^{16）30）32）-36）}。しかし，主観的な評価スケールは検者間や施設間で判定が異なる可能性があるため，TUGや短距離直線歩行試験，MMSEなどの客観的，定量的な評価法を併用することがすすめられる^{4）8）19）22）31）37）-40）}。さらに，脳脊髄液排除試験前後でもっとも変化があらわれやすい歩行の評価については重症度の評価だけではなく，歩行動作をビデオなどで撮影し，小刻み歩行（歩幅減少），開脚歩行（歩隔の増大），不安定性，方向転換困難，すくみ足（第一歩が出ない），すり足（足の引きずり，挙上高の低下）などの特徴的な歩容の変化も併せて評価することがすすめられる^{12）22）41）}。

タップテストの感度は58%（26～87%），特異度は75%（33～100%）とシステマティックレビューで報告されている^17）。タップテストで症状改善が認められた場合は，iNPHである可能性は高く，シャント術による症状改善が期待されるが，逆にタップテストで症状改善が認められない場合も，iNPHを除外することはできず，シャント術で症状が改善する可能性があること（偽陰性）に留意する必要がある^{7）8）11）17）18）22）26）27）30）31）}。特に，症状出現時期から脳脊髄液排除試験までの期間が長いほど偽陰性率が高く，タップテストに反応しなくともシャント術後には症状が改善する可能性がある^30）。しかし，タップテストで偽陰性が疑われる場合に，もう一度タップテスト，ELD，もしくはシャント術を行う方針とするかについては，議論が分かれる。ELDがタップテストよりもシャント術の治療効果予測に有用かを直接比較した試験はなく，エビデンスは確立していない。iNPHの典型的な三徴（歩行障害，認知障害，排尿障害）と画像所見（DESH）が確認されており，他の併存疾患の合併がなければ，シャント術で症状が改善する可能性がある^32）35）。

［文献］

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解説・エビデンス

タップテストでは1回の腰椎穿刺で30～50mLの脳脊髄液（CSF）が排除されるが，この範囲において脳脊髄液量の違いによって陽性判定率や感度・特異度に差はなかったと報告されており^1），CSFの排出量よりも臨床症状の変化を評価する方法とタイミングが重要である。タップテスト後2～4時間，翌日（24時間後）に評価しているとの報告が多く^1）-15），少なくとも翌日までには評価を行い，さらに翌日以降に遅れて症状改善が認められる場合があることに留意して，1週間以内に複数回評価することがすすめられる。

タップテストの翌日よりも2日目（48時間後）の方が歩行機能は改善していたが，3日目以降には改善の程度が下がっていたと単一施設の後方視的観察研究で報告された^10）。

認知障害と排尿障害については，歩行障害よりも遅れて改善する傾向にあり，SINPHONI-2研究ではタップテストから1週間以内に評価された^16）17）。また，MMSEはタップテスト後翌日では改善しておらず，1週間後に改善していたとの報告もあるが^18），それぞれの症状変化について最適な評価時期についてのエビデンスはいまだ確立していない。

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