1－シャント術

iNPH病態では，脳室とくも膜下腔の両方で髄液路に閉塞起点がなく，髄液貯留を認める。したがって治療目的は「脳脊髄液（CSF）の持続排出」であり，iNPHの手術法については，交通性水頭症に対する一般的な手術法と同様で，VPシャント，脳室心房短絡術（ventriculoatrial shunt；VAシャント），またはLPシャントなどが適応となる。

本邦では2012年の全国調査の結果から，それぞれVPシャントが43.2%，LPシャントが55.1%，VAシャントが1.7%の割合で施行されていた^1）。それぞれの治療効果は数多く報告されているが，これらの手術法をprospectiveかつrandomizedに比較した試験は報告がない。シャント術の効果の評価法も研究により異なり，症候別の改善率にも差異がみられる。

A－LPシャント vs. VPシャント

本邦20施設による多施設共同ランダム化比較試験であるSINPHONI-2研究^2）では，LPシャントによる治療介入が有効であることを証明している。しかしながら，iNPHに対するLPシャント介入は欧米では稀で，本邦に特徴的な治療方法ともいえる。

SINPHONI，SINPHONI-2のLPシャント（n＝83）とVPシャント（n＝100）をシャント介入12ヵ月後で比較した研究^3）では，LPシャント後に63%（95% CI；51～73%）の患者がmodified Rankin Scale（mRS）1点以上の改善が得られ，iNPHGSが改善されたものは75%（95% CI；64～84%）であった。VPシャント後はそれぞれ69%（59～78%），77%（68～84%）に改善が認められ，手術手技による有意差は認められなかった。また重篤な有害事象はLPシャントが22%で，VPシャントは15%，非重篤な有害事象もLPシャントが27.6%に対し，VPシャントは20%と，VPシャントに対するLPシャントの非劣性が証明された。先の本邦の全国疫学調査においても，mRSスコアはVPシャント群（n＝417）で平均2.73（SD 0.76）から2.01（0.92），LPシャント群（n＝540）で2.66（0.76）から1.98（0.93）の改善を示し，合併症においてもVPシャントで10%，LPシャントで14%と両者に有意差は無かった^4）。ただし閉塞や逸脱によるシャントチューブの再建がVPシャントは1%程度であったのに対し，LPシャントでは6.8%と高いことが注意点としてあげられる。変形性脊椎症が強く，CSFの交通性が妨げられる場合は，LPシャントは推奨されない。

B－VAシャント vs. VPシャント

一方，欧米では比較的行われているVAシャント^5）とVPシャントの手技であるが，両者を比較した報告では，VAシャント群（n＝150）の合併症は36%，VPシャント群（n＝346）は42.5%と差は認められなかった。CSFのオーバードレナージによる硬膜下血腫はVAシャント（12.7%）がVPシャント（5.5%）より有意に多いが（p＝0.006），バルブ圧調整により手術を回避できたと報告されている。一方，シャント閉塞，再手術はVAシャント（6.7%，10.7%）はVPシャント（15.3%，28.9%）と比較し有意に少なかった^6）。心肺合併症はVAシャントの重篤な合併症として認識される^7）8）が，発症頻度は1%に満たない。また腎炎，腎不全もVAシャントの合併症として認識される^9）-11）が，発症頻度は稀で，VAシャントとの関連性を示す明確な報告はない。iNPHの治療として，心疾患を併存している場合，VAシャントは推奨されないが，特に頻回の外科手術後などで腹腔内の癒着が想定される場合には選択肢として考慮してよい。

C－手術の工夫

シャント機能不全のもっとも重要な因子として，VPシャント，VAシャントでは適切な脳室穿刺，脳室カテーテルの留置位置に注意を払う必要がある^12）-15）。脳室穿刺では前角穿刺（frontal approach）と後角穿刺（parietal approach）で，同等の正確性が報告されている。前角穿刺と後角穿刺のいずれもフリーハンドで行うべきでなく，術前画像の情報から穿刺点を検討する^16）。ニューロナビゲーションやステレオタクティックなどのイメージガイドを用いることは，脳室壁や脈絡叢などの構造物と干渉のない適切な位置へ脳室カテーテルを留置するのに有用である^{13）17）-20）}。

一方LPシャントは，VPシャントと比較し脳実質への直接的な侵襲が加わらないというメリットがあるが，高齢者疾患であるiNPH患者では腰椎変性を高頻度に併存するため，腰椎側チューブの閉塞や断裂によるシャント機能不全に留意する。またCSFのオーバードレナージによる合併症がVPシャントより頻度が高い^3）。透視ガイド下に傍正中到達法の腰椎穿刺による腰椎カテーテル留置は，安全性，正確性が高まる^21）。術直後の頭痛症状は腰部穿刺部のチューブ脇から硬膜外腔への髄液漏が原因となる場合が多く，創部回復まで安静が必要である。慢性期では頭位・姿勢の変化による静水圧勾配による影響が推察され，圧可変式バルブに加え静水圧勾配を考慮した適切なシャントシステムが求められる^22）-24）。

シャントシステムの感染は，髄膜炎あるいは腹膜感染症など重症合併症に直接関係する重要な外科的合併症である。皮膚切開の前に抗生物質を使用，二重に手袋をつける，空気汚染を最小限に抑える手術環境にてあらかじめシャントデバイスを，抗生物質を溶解した生理食塩水に浸す，抗生物質を手術創へ局所注射するなどのプロトコールは，小児症例だけでなく年齢40～88歳（平均59歳）に対してもシャント感染を予防する効果があった^25）。また抗菌剤含浸シャントカテーテル（antibiotic-impregnated shunt catheters；AICs）は小児科分野ではシャント感染率を減少させた報告がある^26）27）が，AICsは，耐性菌発現のリスクも考慮し必要性が高いと判断される患者に限定した^*適正使用の遵守が求められる。

^*AICs適応患者

• 包括的予防策が遵守されているにもかかわらずシャント感染を繰り返す症例。
• シャント挿入方法やカテーテル挿入経路が限られている症例。
• シャント感染による続発症が重篤化するリスクの高い症例：中枢神経感染（髄膜炎，脳炎，脊髄炎など）の既往のある患者。
• シャント感染高リスク症例：慢性皮膚疾患，免疫不全，重篤な基礎疾患をもつ患者および小児患者。

D－手術のタイミング

SINPHONI-2では早期群と3ヵ月待機群に分類し，待機群を設定することで短期ながら経過観察期間をおき，全例にLPシャントが施行された。1年後MMSEスコア評価で早期群（診断後すぐに治療介入された群）が平均2.6点の改善が得られたのに対し，待機群（診断されたあと3ヵ月経過観察を行った群）は平均1.2点（p＝0.071）にとどまった^2）。統計学的な有意差は得られなかったものの3ヵ月待機群はすべての評価項目で早期群を下回った。また，iNPHの診断後，VPシャント治療まで6ヵ月以上かかった群と，3ヵ月以内に治療を行った群を対象にした後ろ向き研究では，待機中（中間値13ヵ月間）に症状は悪化しており，MMSEで平均25（14～30）から22（9～30）へと認知機能の低下が認められた。またmRSも平均2（1～4）から3（1～5）へと低下していた（p＜0.001）。VPシャント治療が遅れた群は，介入後に一応の改善が得られるものの，速やかにVPシャント介入した群の改善レベルまで到達せず，iNPH患者がシャントの恩恵を最大限に得るには，診断後すぐにシャント介入すべきであると結論している^28）。

2－第3脳室底開窓術（ETV）

第3脳室底部を開窓し，テント上の脳室系とテント下の髄液経路とのバイパスを形成する第3脳室底開窓術（endoscopic third ventriculostomy；ETV）は，仮にiNPHの機序が髄液経路障害を呈しており，ETVにより髄液吸収経路が賦活化されるのであれば有効な治療として考慮されるのかもしれない^29）。海外ではiNPHに対してETVを行い症状の改善をみたとする報告が散見される^30）-34）。コクラン・ライブラリーのシステマティックレビュー^35）で唯一採用されたブラジルのiNPH患者42名のRCTでは，手術介入12ヵ月後ETVが施行された患者の50%に症状改善が得られたのに対し，VPシャントは76.9%の症状改善に寄与したと報告されている^36）。しかしながら，本研究ではiNPH患者の選択基準は，歩行障害，認知障害，尿失禁の三徴のうち2つ以上の症状出現という条件だけであり，他の条件―全脳室拡大，Rout＞18mmHg，頭蓋内圧モニタリングでのB波の出現，脳脊髄液排除試験の症状改善などの条件は含まれておらず，個々の症例の画像所見も不詳である。2005年の欧米ガイドライン^37）のiNPH診断基準では，中脳水道は開存しているが第3脳室底の下方変位をみる先天性水頭症の症状遅発疾患であるPaVM^38）やLOVA^39）などの先天性・家族性NPHが含まれるため，治療としてETVが有効なテント上の脳室とテント下のくも膜下腔に圧較差を有した第3脳室底部の下方変位（バルーニング）がある水頭症の症例が多分に含まれていたと推察する。

米国において2007～2010年の4年間に，iNPHに対しETVが施行された652名とVPシャントが施行された12,845名の比較では，死亡率3.2% vs. 0.5%，手術合併症17.9% vs. 11.8%とETVのほうが，リスクの高い手技であることが報告されている^40）。

本ガイドラインで定義するiNPHは，先天性・家族性NPHとは明確に分別されており，ETV治療の有効性は否定的と考える。

［文献］