1－CT，MRI

CTやMRIによる形態的評価は，iNPHのスクリーニングをはじめとして，診断には必須である。CTとMRIの診断的価値を直接的に比較した研究はないが，一般的には多くの点でMRIのほうが優れていると考えられている。MRIは形態変化の評価には優れ，特に円蓋部の脳溝の評価には冠状断が有用である^1）。水平断でも高位円蓋部まで撮像されていれば冠状断と同等の診断能が得られる^2）。

A－脳室，脳溝の形態と大きさ，および脳萎縮

CTやMRIでは，脳室の拡大^2）-6）がみられ，歴史的にはEvans Index（両側側脳室前角間最大幅／同一スライスでの頭蓋内腔最大幅）は0.3を超えるとされてきた。しかし少数ではあるが0.3以下のものも存在する。くも膜下腔はシルビウス裂とそれ以下で拡大し，高位円蓋部で狭小化している（図1，図2）^{2）3）7）-9）}。しかし，高位円蓋部においても一部の脳溝が孤立して卵形に拡大していることもある（図2）^3）。すなわち，脳脊髄液（CSF）は脳室およびシルビウス裂より以下のくも膜下腔に貯留し，それより高位のくも膜下腔で減少している。くも膜下腔のCSFが不均一な分布を示すところから，このような特徴をもった水頭症をDESHと呼ぶことが提唱され^1），現在に至っている。高位円蓋部・正中部のくも膜下腔の狭小化は高い感度と特異度でAlzheimer病における萎縮と鑑別できる^3）7）8）。三徴候のうち1つ以上の症候があってMRI上これらの所見を示していれば，タップテストの陽性率は高く^9），シャント術の有効率は高い^1）。これらの所見はシャント術後に正常化する方向に変化する^10）11）。

高齢者のなかに症候を有さずに同様のMRI所見を呈するもの（MRIでiNPHの特徴を有するAVIM）が存在し，その一部は数年後に症候性となることが報告されている^12）。これらに加えて，後交連を通るMRI冠状断において脳梁角（callosal angle；CA）は急峻（90°以下）である^13）。脳梁角の測定は前交連－後交連（AC－PC）面に垂直で後交連を通る冠状断面上の左右脳梁がなす角度を測定する（図3）。またMRI矢状断において帯状溝の後半が前半より狭小となっている所見（健常者では等しいか後半より前半が狭小）を示し^14），これらの所見もAlzheimer病との鑑別に有用である（図4）。また脳梁角はシャント術効果の予測に有用であるとの報告がある^15）16）。脳梁角の他にZ-Evans Index^17），BVR^18）などの指標が提案されAlzheimer病との鑑別に有用性が報告されている。

大脳皮質の萎縮がみられることがあるが，その存在はiNPHを否定するものではない。海馬はAlzheimer病に比較し，萎縮は軽く^19），海馬傍溝の開大も少ない^6）。この所見はAlzheimer病との鑑別に有用である^3）4）。両者の鑑別のための参考として，具体例を図5に提示する。中脳の断面積あるいは径が減少し，かつ歩行障害と相関していて^20），シャント術後に中脳径が増加するとの報告がある^21）。一方でシャント術後も変化せず，歩行障害の改善とも相関しないと相反する報告^22）23）もあり，この所見の診断における価値は明らかでない。脳梁の断面積が健常対照に比べ小さく，シャント術後に増加し，その増加の程度が認知障害の改善と相関すると報告されているが^24），診断における価値は明らかでない。

付記

DESHとは，側脳室・シルビウス裂の拡大と高位円蓋部・正中部の脳溝・脳槽の狭小化の共存を指し，iNPHの特徴的画像所見であるが，視覚的判定はときに容易ではない。DESH所見は77%の陽性的中率を示すが陰性的中率は25%と低いとの報告がある^25）。MRIを施行しシャント術施行した症例をDESH所見の有無によりDESH，incomplete DESH，non-DESHの3群に分け，シャント奏効率を評価するとDESH 64%，incomplete DESH 23%，non-DESH 13%に分かれ，DESHとincomplete DESHで73.5%と87.5%のシャント奏効率がみられた^26）。non-DESHでは63.6%であった。Voxel-based morphometry（VBM）を用いてDESHに特徴的なCSF領域を測定する方法がある^27）28）。研究班ではCSF領域をターゲットとしたVBMによるDESHの独自の自動解析法を開発し，その高い診断精度を明らかにするとともに，解析用ROI templateなどを公開している（https://amrc.iwate-med.ac.jp/project/download/）。

B－脳室周囲および深部白質変化

CT，MRI上，脳室周囲および深部白質変化（leukoaraiosis）が，健常高齢者に比べiNPHでは高頻度に認められ程度も強いが，必須の所見ではなく，むしろ虚血の合併を示唆する^29）30）。白質変化の程度とタップテストによる反応は逆相関する^31）。白質変化があってもシャント術によって改善は得られるが，白質変化の程度がシャント術の効果と逆相関するとの報告と^32），無関係であるとする矛盾する報告がある^33）。

C－脳脊髄液フローボイドとフェーズコントラスト法MRI

iNPHでは，中脳水道から第3，第4脳室レベルにかけて，MRI上脳脊髄液が無信号となるフローボイド現象の出現頻度が比較的高い^34）とされる一方，脳脊髄液フローボイドは認められるが^35）-37），出現頻度は健常者と差はない^5）という相反する報告があり，MRIによる脳脊髄液フローボイドの診断的価値は少ない。フェーズコントラスト法MRIで計測されるCSFの流速，拍動流量，圧力勾配については，iNPHの診断能が高いとの報告があるものの^38）-41），診断的価値は定まっていない。

上記画像診断がシャント手術反応性を予測するか否かについても議論がある^{36）37）42）-44）}が，近年，術前の最大流速^45）46）や，拍動流量^47）-49）は，ドレナージ術反応性が予測可能であり，術後に正常化傾向にあるとの報告がある。計測精度の検証も行われているが^50），計測方法は標準化されておらず，他の画像指標に対する優位性も明らかでなく，診断的価値は確立されていない。

心拍同期させたフェーズコントラスト法MRIを用いて，矢状洞および直洞での静脈還流や頭蓋内コンプライアンスの低下が認められたとの報告^51）52）があるが，診断的価値は定まっていない。

D－¹H-MRS

Magnetic resonance spectroscopy（MRS）では，iNPHの側脳室周囲において乳酸のピークがみられ，対照やAlzheimer病などではみられなかったという報告があるが^53），その診断的価値はいまだ明確ではない。

¹H-MRSでのN-アセチル・アスパルテイト/クレアチニン（NAA/Cr）比は，健常対照群に比して，iNPH群で有意に低い^54）55），もしくは，シャント術後，NAA/Cr比の回復と，神経心理学検査や三徴の症状改善とは有意な相関を認める^56）などの報告もあるが，否定的な報告^57）58）もあり，ドレナージ手術前後など臨床経過をみる検査としての価値は確立されていない。

E－MRIによる拡散イメージング

脳白質神経線維の状態を評価する手法として，拡散テンソル画像（diffusion tensor imaging；DTI）があり，iNPHの診断に有用であるとされる^59）-61）。脳室周囲白質を主体とした神経線維の異常検出についての報告が多く，特に皮質脊髄路においてDTIの定量値の一つである拡散の異方性度（fractional anisotropy；FA）が上昇する所見はiNPHに特徴的であるとされ，一定の見解が得られている^62）-70）。皮質脊髄路の他に大脳白質，海馬，脳弓，脳梁，小鉗子，前視床放線，視床前核などを対象とした報告が散見され，これらの領域では概して健常群に比してFAが低下する^71）-82）。シャント術前後にDTI解析を行い，術後に定量値が正常に近づくという報告がある^{62）65）67）68）70）83）}。臨床指標との関連性についても検討されており，DTI定量値とiNPH患者の歩行障害や認知機能障害の程度に相関がみられたとする報告や^{73）80）81）84）}，シャント術後の定量値変化と臨床症状の改善の程度に相関がみられたとする報告がある^60）68）。

さらに先進的な拡散MRI手法として拡散尖度画像（diffusional kurtosis imaging；DKI）^84）85），q-space imaging（QSI）^86）-88），neurite orientation dispersion and density imaging（NODDI）^89）90）による診断の研究が行われているが，報告数が少なく診断的価値は確立されていない。

2－脳血流

iNPHの脳血流測定は¹²³I-IMP^91）-93），^99mTc-HMPAO^105）111），^99mTc-ECD^94）-96），などの放射性標識物質を用いたsingle photon emission computed tomography（SPECT），¹⁵Oガスpositron emission tomography（PET）^97），¹⁵O水PET^98）99），非放射性Xe CT^100）などで行われてきた。脳血流SPECTでは，脳梁周囲，シルビウス裂周囲での低下が報告されていて，大脳皮質は前方優位が多いが，後方優位，あるいはびまん性に血流が低下している所見のいずれもがあり得る^{30）91）94）95）101）102）}。画像統計解析法を用いたとき，シルビウス裂周囲での低下はシルビウス裂の拡大を，脳梁周囲は脳室拡大を反映しているものと考えられる^91）。また高位円蓋部・正中部皮質は見かけ上相対的な血流増加を示すが，それは高位円蓋部・正中部のくも膜下腔が減少し灰白質密度が高いことを反映している^94）103）。画像統計解析法3D-SSPでは，この所見はconvexity apparent hyperperfusion sign（CAPPAH sign）として表現される^104）。iNPHにみられるこのような所見および他疾患に特徴的にみられる所見から，脳血流SPECTはAlzheimer病などの他の認知症疾患との鑑別・合併の有無の診断に有用であると考えられる^91）94）。

脳血流低下と症状の程度については，尿失禁がある例ではない例より前頭葉内外側での血流低下がみられたとする報告がある^91）。また，シャント術後の脳血流については症状改善例で血流の増加を認めるとする報告^{30）93）96）101）105）-109）}が多いが，症状と脳血流の変化との間には差がなかったとする報告もある^98）。またMRIでiNPHの画像所見を呈するが非常に軽微な症状しかない患者も三徴がそろっている患者と同様脳血流が全脳で低下しているという報告がある^110）。シャントに反応した患者では反応しなかった患者に比較して前頭部頭蓋底部と帯状回前方で低い傾向にあり^92），シャントに反応した例では正常群にくらべて術前の脳循環予備能（cerebrovascular reserve capacity；CVR）が低下していたが，反応しなかった例ではそれを認めなかったとする報告^111）112）があるが，これらの所見のシャント術の効果予測における価値は未だ確立されていない。タップテスト後の脳血流変化については増加を認めなかったとする報告^30）があり，いまだ評価は確定していない。iNPHの病態について，自動調節能の障害が関与するか否かについてもいまだ不明である^106）。したがって，シャント術適応の可否の指標としての脳血流検査の価値は確立されていない^96）99）。

3－脳槽造影

以前よりRIまたはCT脳槽造影はNPHの診断には必須とされ，アイソトープや造影剤の脳室内逆流と脳表停滞が典型的な所見とされてきた^113）114）が，これらの所見はくも膜下出血を中心としたsNPHの例で多くみられる所見であり，iNPHに限った研究はほとんどない。sNPHを多く含む研究においても，臨床症状とCT所見のみで診断した場合と，これにRI脳槽造影の所見を加えた場合とを比較して，RI脳槽造影は診断率向上に寄与しなかったことから，脳槽造影の診断的意義を疑問視する報告がある^115）。iNPHに限ると，RI脳槽造影が正常であった例でも55%の例で症状の改善を認めたとする報告や^116），RI脳槽造影は反復タップテストやドレナージテストに比べて陽性予測率が低かったという報告がある^117）。CT脳槽造影でも，シャント反応性に対する48時間後の脳室内停滞や，脳表への上行欠如の陽性予測率は高くない^118）。CT脳槽造影陽性のシャント術有効群の感度は81.7～86.7%で特異度は10～0%であり，シャント術効果予測に寄与しないと報告されている^119）。MRI脳槽造影でもシャント術効果予測は感度100%，特異度17%であり，有用性がみられない^120）（本邦ではMRI脳槽造影は禁忌である）。このように脳槽造影は侵襲的な検査法であるにもかかわらず診断の精度は低いので，iNPHの診断のためにそれを加える理由はないと考えられる。しかし，脳槽造影は脳脊髄液循環障害を検索するうえでは有用な場合がある。

4－脳FDG-PET，アミロイドPET

脳糖代謝の測定は¹⁸F-FDGを使用したPET検査により得ることができる。FDG-PET画像は脳血流SPECT画像と比して空間分解能がよく，変性疾患においては血流低下よりも代謝低下が早く起こるため，異常を指摘しやすい長所をもつ。iNPHにおいては脳血流SPECTのように疾患特異的な所見のまとまった報告はないが，基底核の糖代謝低下が他の変性疾患との鑑別に役に立つとの報告^121）がある。治療効果の判定として，シャント前後で局所脳糖代謝量は術後に全例上昇，または症状改善群では術後代謝量が上昇したという報告がある^122）。

脳内アミロイドβの蓄積は¹¹C-PiB，¹⁸F-Florbetapir，¹⁸F-Florbetaben，¹⁸F-Flutemetamolなどを使用したアミロイドPETにより脳内の局所アミロイド沈着を描出することが可能である。これによってiNPHの半数においてアミロイド沈着がみられるとの報告^123）がある。またアミロイド沈着を半定量的にあらわす小脳皮質比（Standard Uptake Value Ratio；SUVR）という指標と生検結果との間で良い相関がみられたとされている^{124）-126）}。なお，認知症疾患に対する脳FDG-PET，アミロイドPETは，現時点では認知症疾患に保険適応になっていない。

5－ドパミントランスポーターイメージング

黒質の線条体のドパミントランスポーター結合能を画像化するドパミントランスポーターイメージングが本邦でも2014年1月に保険適応となり，Parkinson症候を呈する疾患の鑑別に使用されている。iNPHの場合，Parkinson病，レビー小体型認知症でみられるような線条体への集積低下はないとされるが^127），いまだiNPHに関してのまとまった報告はない。

［文献］