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（旧版）尿路結石症診療ガイドライン 2013年版
書誌情報
2 診断・治療
CQ 16
ESWL の至適なパルス数と治療間隔はあるか？
ESWL の至適なパルス数と治療間隔はあるか？
推奨グレード B |
破砕効率と腎障害の観点からESWL の至適なパルス数は，60 発／分と思われる。 |
推奨グレード C1 |
腎障害の観点から至適な治療間隔は，3 日〜2 週間と思われる。 |
解説
衝撃波の副作用について，ブタを用いた動物モデルでは（3,000 発，20 kV，Dornier HM3），100 発/分と60 発/分を比較して，100 発/分の方が24 時間後の急性組織障害性が高いことを示している9）。また，遅いパルス数（60〜150 発/分）で治療した場合，速いパルス数（240〜600発/分）で治療した群と比較して，鎮痛薬，麻酔薬の必要量が減り，皮膜下血腫の発生率においても2.5％から0.2％と有意に減少したと報告されている10,11）。
破砕効率ならびに腎障害の観点からも，60 発/分が至適パルス数として推奨される。
ウサギモデルにおけるESWL の検討では，2,000 発を14 kV で48 時間間隔で治療した群と，4,000 発を同じく14 kV で1 回で治療した群との比較が行われた．4,000 発を1 日で治療した群は，被膜下および皮質部の血腫を75％にみとめ，長期的には，局所的な繊維化や障害をきたしたと報告されている13）。ラットモデルにおいて，2,000 発にて治療した群と，2 週間空けて2,000発を2 回治療した群で腎障害を比較した場合，腎障害に有意な差をみとめなかった14）。また，治療間隔を空けることは，腎障害予防のみならず，初回治療で破砕された結石破片の排石を促す意味もあるとも考えられる15）。よって，一期的に大量の衝撃波にて治療するよりは，複数に分けて治療するほうが，腎障害に対する安全性ならびに，初回治療の排石を確認する上でも有効である。しかし，治療間隔を比較検討した報告は限られており，十分なエビデンスがあるとは言い難い。治療間隔として，最低でも3 日程度の間隔を空けることが必要と思われる。また，2 週間以上間隔を空ける必要性は低いと思われる。
至適なパルス数
ESWL の至適なパルス数に関して，60 発/分と120 発/分を比較したRCT によると，60 発/分のほうが，有意に高い結石排石率を報告している1〜5）。In vitro のボール型のセラミック結石モデルにおいても，90 発/分以上（90，120，150 発/分）と比較して，60 発/分において有意に結石破砕率の向上が示唆されている6）。一方，さらに遅い30 発/分と60 発/分の群の比較においての有意差は認めなかった。多い発射数で破砕効率が落ちる理由として，パルス数が上昇すると，以前の衝撃波により作り出された泡が消失せず，次の衝撃波との間で蓄積し，結石の表面で雲のような泡の層を形成し，その層が流入する衝撃波を阻害すると報告されている7）。また，結石表面に形成される小さな破片は，パルス回数の増加とともに残存し，それが核となり泡が形成され，結石表面で空洞化現象（cavitation）を誘導し，衝撃波の伝導を阻害する作用が示唆されている8）。
衝撃波の副作用について，ブタを用いた動物モデルでは（3,000 発，20 kV，Dornier HM3），100 発/分と60 発/分を比較して，100 発/分の方が24 時間後の急性組織障害性が高いことを示している9）。また，遅いパルス数（60〜150 発/分）で治療した場合，速いパルス数（240〜600発/分）で治療した群と比較して，鎮痛薬，麻酔薬の必要量が減り，皮膜下血腫の発生率においても2.5％から0.2％と有意に減少したと報告されている10,11）。
破砕効率ならびに腎障害の観点からも，60 発/分が至適パルス数として推奨される。
治療間隔
小山らは，ESWL 後の腎機能障害を検討する目的で尿中逸脱酵素の解析を行い，3 日間隔で治療を行った場合と，1 週間間隔で行った場合に，有意差をみとめないと報告している。また，腎障害の指標となる尿中逸脱酵素（NAG，LDH，γ-GTP）は，治療の3 時間後では上昇しているが，24 時間後には正常化していると報告している12）。つまり，ESWL 24 時間後には，腎障害がほぼ正常化を見ることを報告している。
ウサギモデルにおけるESWL の検討では，2,000 発を14 kV で48 時間間隔で治療した群と，4,000 発を同じく14 kV で1 回で治療した群との比較が行われた．4,000 発を1 日で治療した群は，被膜下および皮質部の血腫を75％にみとめ，長期的には，局所的な繊維化や障害をきたしたと報告されている13）。ラットモデルにおいて，2,000 発にて治療した群と，2 週間空けて2,000発を2 回治療した群で腎障害を比較した場合，腎障害に有意な差をみとめなかった14）。また，治療間隔を空けることは，腎障害予防のみならず，初回治療で破砕された結石破片の排石を促す意味もあるとも考えられる15）。よって，一期的に大量の衝撃波にて治療するよりは，複数に分けて治療するほうが，腎障害に対する安全性ならびに，初回治療の排石を確認する上でも有効である。しかし，治療間隔を比較検討した報告は限られており，十分なエビデンスがあるとは言い難い。治療間隔として，最低でも3 日程度の間隔を空けることが必要と思われる。また，2 週間以上間隔を空ける必要性は低いと思われる。
| 参考文献 |
| 1） | Semins MJ, Trock BJ, Matlaga BR. The effect of shock wave rate on the outcome of shock wave lithotripsy：a meta-analysis. J Urol. 2008；179：194-7. |
| 2） | Pace KT, Ghiculete D, Harju M, et al. Shock wave lithotripsy at 60 or 120 shocks per minute：a randomized, double-blind trial. J Urol. 2005；174：595-9. |
| 3） | Madbouly K, El-Tiraifi AM, Seida M, et al. Slow versus fast shock wave lithotripsy rate for urolithiasis： a prospective randomized study. J Urol. 2005；173：127-30. |
| 4） | Yilmaz E, Batislam E, Basar M, et al. Optimal frequency in extracorporeal shock wave lithotripsy： prospective randomized study. Urology. 2005；66：1160-4. |
| 5） | Davenport K, Minervini A, Keoghane S, et al. Does rate matter? The results of a randomized controlled trial of 60 versus 120 shocks per minute for shock wave lithotripsy of renal calculi. J Urol. 2006；176：2055-8. |
| 6） | Greenstein A, Matzkin H. Does the rate of extracorporeal shock wave delivery affect stone fragmentation? Urology. 1999；54：430-2. |
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| 8） | Pishchalnikov YA, McAteer JA, Williams JC Jr, et al. Why stones break better at slow shockwave rates than at fast rates：in vitro study with a research electrohydraulic lithotripter. J Endourol. 2006；20：537-41. |
| 9） | Delius M, Jordan M, Eizenhoefer H, et al. Biological effects of shock waves：kidney haemorrhage by shock waves in dogs--administration rate dependence. Ultrasound Med Biol. 1988；14：689- 94. |
| 10） | Vallancien G, Munoz R, Borghi M, et al. Relationship between the frequency of piezoelectric shock waves and the quality of renal stone fragmentation. In vitro study and clinical implications. Eur Urol. 1989；16：41-4. |
| 11） | Robert M, Rakotomalala E, Delbos O, et al. Piezoelectric lithotripsy of ureteral stones：influence of shockwave frequency on sedation and therapeutic efficiency. J Endourol. 1999；13：157-60. |
| 12） | 小山泰樹．尿中逸脱酵素から見たESWL 治療の腎機能への影響：3 日間隔でのESWL 治療．日本 泌尿器科学会雑誌．1996；87：564． |
| 13） | Fuchs AM, Coulson W, Fuchs GJ. Effect of Extracorporeally Induced High-Energy Shock Waves on the Rabbit Kidney and Ureter：A Morphologic and Functional Study. Journal of Endourol. 1988；2：341-4. |
| 14） | Kira VM, Fagundes DJ, Bandeira CO, et al. Effects of repeated extracorporeal shock wave on kidney apoptosis of normal and diabetic rat. Int Braz J Urol. 2008；34：91-6. |
| 15） | Mezentsev VA. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of renal pelvicalyceal stones in morbidly obese patients. Int Braz J Urol. 2005；31：105-10. |
