尿路結石症診療ガイドライン 2013年版

2 診断・治療

腎結石の治療方針

2002 年の『尿路結石症診療ガイドライン』には，標準的患者の長径20 mm 以下の腎結石の積極的治療について記載されているが，本ガイドラインでは，サンゴ状結石には至らない腎結石一般の治療方針を提示する。腎結石の大きさに準じて，“10 mm 未満”，“10 mm 以上〜20 mm未満”，“20 mm 以上”に分類し，下腎杯結石の条件によっては，細分類も併用している（図1）。
なおf-TUL とは，軟性尿管鏡を用いた経尿道的腎尿管砕石術であるが，下腎杯以外の結石では，硬性尿管鏡による経尿道的腎尿管砕石術も適用することができる。

110 mm 未満

“10 mm 未満”の腎結石では，結石の位置によらず，ESWL が広く適用できる。結石や患者の状況に応じて，f-TUL やPNL も適用され，治療困難例では，他の治療との併用を考慮する。

210 mm 以上〜20 mm 未満

“10 mm 以上〜20 mm 未満”の腎結石（腎盂，上腎杯，中腎杯）では，ESWL，f-TUL，PNLのいずれも適用が可能である。ただし15 mm 以上の結石は，f-TUL 単独ではstone-free rate（SFR）が低下するため，ESWL やPNL の併用も考慮する。一方，下腎杯の結石では，条件（腎盂腎杯の形状）に応じて，f-TUL やPNL を優先させる^1,2）。その条件とは，①腎盂と腎杯頸部の角度が急峻な例，②下腎杯が長い例（10 mm 以上），③腎杯頸部が狭い例（5 mm 未満）である^3,4）。これらの条件を満たさない下腎杯結石は，ESWL も適用可能である。なおこれらの結石全てにおいて，治療困難例では，他の治療との併用を考慮する。

320 mm 以上

“20 mm 以上”の腎結石では，ESWL やf-TUL による単独治療ではSFR が低下するため^5），PNL が優先される。結石や患者の状況に応じて，ESWL やf-TUL も適用することも可能である。なお治療困難例では，他の治療との併用を考慮する。

なお，下腎杯に存在している砕石片の排出には，体位逆転，機械的振動や利尿を促す方法の併用も有効と考えられている^6,7）。

参考文献

1）	Sahinkanat T, Ekerbicer H, Onal B, et al. Evaluation of the effects of relationships between main spatial lower pole calyceal anatomic factors on the success of shock-wave lithotripsy in patients with lower pole kidney stones. Urology. 2008；71（5）：801-5.
2）	Preminger GM. Management of lower pole renal calculi：shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy. Urol Res. 2006；34（2）：108-11.
3）	Knoll T, Musial A, Trojan L, et al. Measurement of renal anatomy for prediction of lower-pole caliceal stone clearance：reproducibility of different parameters. J Endourol. 2003；17（7）：447-51.
4）	Madbouly K, Sheir KZ, Elsobky E. Impact of lower pole renal anatomy on stone clearance after shock wave lithotripsy：fact or fiction? J Urol. 2001；165（5）：1415-8.
5）	Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, et al. Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol. 2005；173（6）： 2005-9.
6）	Albanis S, Ather HM, Papatsoris AG, et al. Inversion, hydration and diuresis during extracorporeal shock wave lithotripsy：does it improve the stone-free rate for lower pole stone clearance? Urol Int. 2009；83（2）：211-6.
7）	Kosar A, Ozturk A, Serel TA, Akkuş S, Unal OS. Effect of vibration massage therapy after extracorporeal shockwave lithotripsy in patients with lower caliceal stones. J Endourol. 1999；13 （10）：705-7.