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（旧版）高血圧治療ガイドライン2009
書誌情報
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第7章 他疾患を合併する高血圧
| POINT 7e |
【痛風・高尿酸血症】
- 高尿酸血症を合併する高血圧では，血清尿酸値7mg／dL以上で，カロリー摂取の制限，持続的な好気的運動習慣，プリン体含量の極端に多い食事や酒（ビール）の制限などの生活指導を開始し，8mg／dL以上では生活習慣の修正を行いながら尿酸降下薬の投与開始を考慮する。降圧療法中の血清尿酸値の管理目標は6mg／dL以下の維持を目指す。
- サイアザイド系利尿薬やループ利尿薬は高尿酸血症をきたすので，痛風を起こす可能性の高い患者では使用しない。
- ACE阻害薬，Ca拮抗薬，α遮断薬は尿酸代謝に悪影響を及ぼさない。ARBは尿酸値に影響を与えないが，ロサルタンは尿酸値を低下させる。
8．痛風・高尿酸血症
尿酸はプリン体代謝の最終産物であり，その血中濃度は体内での産生と腎からの排泄によって決まる。尿酸はそれ自体が抗酸化作用をもちながらも強い血管傷害性も有しており，高尿酸血症は，動脈硬化の独立した危険因子になるとする報告が多い。しかし，現在まで尿酸低下療法によって循環器病の発症を抑制することを証明した大規模臨床試験は行われていないため，尿酸がリスクなのか病態のマーカーなのかは明らかではない。高血圧患者では尿酸排泄は低下しており，加えて細胞の嫌気性代謝を反映して尿酸合成の増加もみられることから，高尿酸血症の合併頻度が高い。
高血圧患者における血清尿酸値が痛風のリスクのみならず，介入試験はないものの，観察研究では腎障害や心血管事故発症とも相関することから，日本痛風・核酸代謝学会による『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン』571）に準じて，総合的なリスク回避をめざした6・7・8原則に基づく尿酸管理を推奨する。すなわち血清尿酸値7mg／dL以上を高尿酸血症と定義し，高血圧に高尿酸血症を合併する場合は生活指導による血清尿酸値の是正を開始する。それでも血清尿酸値が上昇する場合や8mg／dL以上では，薬物療法を考慮する。降圧治療中の血清尿酸値は6mg／dL以下に維持することが望ましい。高血圧に合併した高尿酸血症では肥満者やメタボリックシンドロームの患者が多いため，カロリー摂取の制限，持続的な好気的運動習慣をもつこと，プリン体含量の極端に多い食事や酒（特にビール）の制限などが必要である。特に食事療法においては減塩食も指導するなど，高血圧患者における生活習慣の指導とあわせて行う。生活習慣の改善によっても尿酸値の低下が十分でない場合には高尿酸血症のタイプに応じた尿酸降下薬の追加を考慮する。尿酸降下薬には，尿酸合成阻害薬（キサンチンオキシダーゼ阻害薬）と尿酸排泄を促進する尿酸トランスポーター（URAT1）阻害薬がある。高尿酸血症の患者では尿のpHが低い者が多く，尿酸の尿への溶解度を上げるために尿のpHを6.0以上，7.0未満に調整する。尿のアルカリ化が必要な場合に，重曹やクエン酸Na／クエン酸K配合薬が投与されることがある。後者は重曹よりもNa摂取量が少なくなるように工夫されているが，血清K値の上昇に注意が必要である。
降圧薬の尿酸値に与える影響はさまざまである。サイアザイド系降圧利尿薬やループ利尿薬による急激な細胞外液量の低下は高尿酸血症をきたし，痛風を誘発することがあるので，痛風を起こす可能性の高い患者ではこれら利尿薬を使用しない。スピロノラクトン，トリアムテレン，エプレレノンなどのカリウム保持性利尿薬は尿酸代謝に悪影響を与えない。また大量のβ遮断薬およびαβ遮断薬の投与は血中尿酸値を上昇させる。ACE阻害薬，Ca拮抗薬，α遮断薬は血清尿酸値を低下させるという報告と，影響を与えないとする報告がある。αメチルドパは血清尿酸値に影響を与えない。一部のARBは尿細管における尿酸の再吸収を促進する可能性を示唆する報告があるが，血清尿酸値に対しては明らかな影響を及ぼさない。一方，ARBの一つであるロサルタンは腎尿細管に存在するURAT1の作用を阻害することによって血中尿酸値を平均0.7mg／dL低下させる572）,573）。重症高血圧患者におけるβ遮断薬に対するロサルタンの標的臓器保護作用の優位性を示したLIFEにおいては，ロサルタンの降圧を超えた臓器保護作用のうち28％は尿酸値の改善によることが示唆されている574）。ARBとサイアザイド系利尿薬の合剤は血清尿酸値が過度に上昇しないように，組み合わせるARBの種類や利尿薬の用量に工夫がなされている。
高尿酸血症では，原則として一般の降圧目標と同じであるが，メタボリックシンドロームやCKDの合併例も多く，それぞれ合併する病態に応じて厳格に降圧する。
高血圧患者における血清尿酸値が痛風のリスクのみならず，介入試験はないものの，観察研究では腎障害や心血管事故発症とも相関することから，日本痛風・核酸代謝学会による『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン』571）に準じて，総合的なリスク回避をめざした6・7・8原則に基づく尿酸管理を推奨する。すなわち血清尿酸値7mg／dL以上を高尿酸血症と定義し，高血圧に高尿酸血症を合併する場合は生活指導による血清尿酸値の是正を開始する。それでも血清尿酸値が上昇する場合や8mg／dL以上では，薬物療法を考慮する。降圧治療中の血清尿酸値は6mg／dL以下に維持することが望ましい。高血圧に合併した高尿酸血症では肥満者やメタボリックシンドロームの患者が多いため，カロリー摂取の制限，持続的な好気的運動習慣をもつこと，プリン体含量の極端に多い食事や酒（特にビール）の制限などが必要である。特に食事療法においては減塩食も指導するなど，高血圧患者における生活習慣の指導とあわせて行う。生活習慣の改善によっても尿酸値の低下が十分でない場合には高尿酸血症のタイプに応じた尿酸降下薬の追加を考慮する。尿酸降下薬には，尿酸合成阻害薬（キサンチンオキシダーゼ阻害薬）と尿酸排泄を促進する尿酸トランスポーター（URAT1）阻害薬がある。高尿酸血症の患者では尿のpHが低い者が多く，尿酸の尿への溶解度を上げるために尿のpHを6.0以上，7.0未満に調整する。尿のアルカリ化が必要な場合に，重曹やクエン酸Na／クエン酸K配合薬が投与されることがある。後者は重曹よりもNa摂取量が少なくなるように工夫されているが，血清K値の上昇に注意が必要である。
降圧薬の尿酸値に与える影響はさまざまである。サイアザイド系降圧利尿薬やループ利尿薬による急激な細胞外液量の低下は高尿酸血症をきたし，痛風を誘発することがあるので，痛風を起こす可能性の高い患者ではこれら利尿薬を使用しない。スピロノラクトン，トリアムテレン，エプレレノンなどのカリウム保持性利尿薬は尿酸代謝に悪影響を与えない。また大量のβ遮断薬およびαβ遮断薬の投与は血中尿酸値を上昇させる。ACE阻害薬，Ca拮抗薬，α遮断薬は血清尿酸値を低下させるという報告と，影響を与えないとする報告がある。αメチルドパは血清尿酸値に影響を与えない。一部のARBは尿細管における尿酸の再吸収を促進する可能性を示唆する報告があるが，血清尿酸値に対しては明らかな影響を及ぼさない。一方，ARBの一つであるロサルタンは腎尿細管に存在するURAT1の作用を阻害することによって血中尿酸値を平均0.7mg／dL低下させる572）,573）。重症高血圧患者におけるβ遮断薬に対するロサルタンの標的臓器保護作用の優位性を示したLIFEにおいては，ロサルタンの降圧を超えた臓器保護作用のうち28％は尿酸値の改善によることが示唆されている574）。ARBとサイアザイド系利尿薬の合剤は血清尿酸値が過度に上昇しないように，組み合わせるARBの種類や利尿薬の用量に工夫がなされている。
高尿酸血症では，原則として一般の降圧目標と同じであるが，メタボリックシンドロームやCKDの合併例も多く，それぞれ合併する病態に応じて厳格に降圧する。
